Том 19, № 2 (2017)

В обзорной статье рассмотрены современные представления об основных особенностях и факторах риска постинсультного когнитивного дефицита. Когнитивные нарушения являются одним из наиболее частых последствий перенесенного инсульта и вносят существенный вклад в инвалидизацию пациентов. Возникновение постинсультных когнитивных расстройств обусловлено множеством факторов. В связи с этим у всех пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения необходимо оценивать потенциальные предикторы снижения познавательных функций. Своевременное выявление и адекватная коррекция модифицируемых факторов риска могут профилактировать возникновение и прогрессирование постинсультного когнитивного дефицита, что будет значительно улучшать качество жизни пациентов и их родственников.

Методика может быть использована различными группами специалистов, работающих в сосудистых отделениях неврологических клиник, травматологии, центрах реабилитации постинсультных больных и других отделениях с целью дальнейшего планирования видов и форм реабилитации больных, нуждающихся в специфической форме лечения. Оценка связи специфики изменений высших психических функций, в том числе и речи с этиологией, а также правильная и своевременная диагностика данных заболеваний должна способствовать качественному повышению уровня реабилитации выбранной группы больных.

В статье обсуждается роль нарушений сердечного ритма в развитии разных типов ишемического инсульта. В патогенезе кардиоэмболического инсульта важное и самостоятельное значение имеет пароксизмальная форма мерцательной аритмии. В развитии гемодинамического инсульта одним из решающих факторов являются транзиторная брадиаритмия вследствие атриовентрикулярной блокады и синдрома слабости синусового узла, а также ухудшение сократимости левого желудочка, обусловленное преходящей ишемией миокарда. Показано, что брадиаритмия и желудочковая экстрасистолия, сопряженные с высоким риском коронарных осложнений и опасные для жизни больного, могут не коррелировать с выраженностью неврологического дефицита. У больных с кардиогенным ишемическим инсультом почти в 40% случаев патогенетически значимые сердечные аритмии протекают асимптомно. Возможность скрытого течения нарушений сердечного ритма и эпизодов ишемии миокарда, выявление их в ряде случаев только после развития неврологической симптоматики и влияние на течение заболевания определяют важность своевременной регистрации данных изменений для оптимизации лечебной тактики.

Декомпрессивная трепанация черепа в комплексном лечении нетравматических внутричерепных кровоизлияний, безусловно, играет значимую роль. В разных клиниках ее выполняют в 30-40% случаев повышения внутричерепного давления при различной цереброваскулярной патологии. Являясь по своей сути ургентным вмешательством, направленным на спасение жизни, оно влечет за собой целый ряд негативных последствий, снижает реабилитационный потенциал пациента. Поэтажная пластика дефекта костей черепа чаще выполняется отсроченно, через несколько месяцев. За 2013-2015 гг. декомпрессивная трепанация черепа ввиду неконтролируемого повышения внутричерепного давления нами выполнена 137 пациентам, из них 71 (группа исследования) - ранняя поэтажная пластика дефекта черепа в сроки от 6 до 17 дней, остальным пластика не выполнялась (группа контроля). Пациенты из обеих групп были оценены по ряду критериев, наибольшая разница отмечена в скорости восстановления уровня сознания, регресса афатических нарушений после проведенной пластической операции. Это подтверждено статистически при помощи функций регрессионного анализа. При этом тенденции восстановления пациентов вне зависимости от нозологии были схожими, что отмечено и при оценке по стандартным шкалам (Рэнкин, NIIHS, Ривермид, индекс Бартела).

Алкаптонурия - редкое наследственное заболевание, проявляющееся нарушением обмена гомогентизиновой кислоты, отложением ее метаболитов в тканях и поражением разных органов и систем. У этого заболевания имеются облигатные признаки, позволяющие безошибочно поставить диагноз, однако часто диагностика алкаптонурии оказывается поздней. Приводим собственное наблюдение 75-летнего пациента.

Диагностика инсульта на основе выявления симптома головокружения - распространенная ситуация в типичной практике. Целью исследования стало изучение основных причин несистемного головокружения (нарушения равновесия и устойчивости) у больных с инсультом, госпитализированных в ангионеврологические стационары лечебно-профилактических учреждений Московской области (ЛПУ МО). Обследованы 144 пациента, обратившихся с жалобами на головокружение несистемного характера. На основании тщательного клинического и инструментального обследования получены данные, свидетельствовавшие о том, что почти в 90% случаев диагноз был установлен верно. У 1/10 обследованных больных с диагнозом «церебральный инсульт», напрвленных в ЛПУ МО с жалобой на несистемное головокружение в качестве основной, были выявлены иные причины развития нарушений, такие как аффективные и невротические расстройства, соматическая патология.

Первое место по распространенности среди отдельных форм нарушений мозгового кровообращения занимает хроническая ишемия головного мозга (ХИМ). ХИМ - особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования. Клинико-эпидемиологические исследования показывают, что у пациентов старшей возрастной группы на одного больного приходится в среднем от 2 до 4 заболеваний, каждое из которых может быть самостоятельной причиной ХИМ или же коморбидным фоном для других. Очень часто в этой возрастной группе трудно выделить один фактор риска цереброваскулярного заболевания, в основном встречаются комбинации двух, а иногда и трех факторов. Медикаментозная терапия у коморбидных пациентов должна быть этапной для предотвращения полипрагмазии и в то же время комплексной. Применение комбинации лекарственных препаратов, воздействующих на основные патогенетические механизмы патологических процессов (энергодефицит, нарушение целостности мембран клеток, нейромедиаторный дисбаланс), позволяет решить эти проблемы и соблюсти нейробиохимическое равновесие: с одной стороны, воздействовать на все звенья ишемического каскада, с другой - регулировать энергетические и трофические возможности организма в целом.

Статья посвящена проблеме диагностики и лечения хронической ишемии головного мозга с позиции анализа патогенетических механизмов, ведущих факторов риска. Представлены особенности клинических проявлений в зависимости от стадии процесса. Рассматриваются современные подходы к диагностике, включающие нейровизуализационные методы, нейропсихологическое обследование.

За сравнительно короткий период существования интервенционные технологии стали неотъемлемой составляющей ангионеврологии. Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) со стентированием позвоночных артерий (ПА) является современным эндоваскулярным (малоинвазивным) вмешательством, направленным на улучшение кровоснабжения головного мозга и профилактику инсульта в вертебрально-базилярной системе (ВБС), с низким риском развития осложнений и длительным клиническим эффектом. В настоящее время доказана эффективность проведения ТБА со стентированием ПА в отношении профилактики инсульта в ВБС наряду с модификацией образа жизни и терапевтическими мероприятиями. С расширением применения рентгенэндоваскулярных методов в лечении стенозов ПА в клинической практике все большую значимость приобретает необходимость проведения комплексной клинической оценки эффективности и безопасности хирургического лечения, что явилось основанием для проведения настоящего исследования. Эффективность стентирований ПА определялась с помощью оценки качества жизни (КЖ) больных и нейрофизиологического мониторинга. Оценка КЖ является самостоятельным объективным многофакторным показателем после хирургического лечения. Работа посвящена изучению КЖ 50 пациентов после ТБА со стентированием ПА. В когорте пациентов, включенных в исследование, до стентирования ПА наблюдались низкие показатели КЖ. Через 6 мес после стентирования ПА показатели КЖ пациентов повышаются в физической и психологической сферах. Мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) - это метод оценки состояния нейрофизиологических процессов в стволе мозга. Проведено исследование АСВП у 50 пациентов (средний возраст 64±6 лет) с гемодинамически значимым атеростенозом экстракраниальной части ПА. При анализе параметров АСВП у пациентов с патологией ВБС, обусловленной гемодинамически значимым атеростенозом ПА, выявлено изменение АСВП в виде удлинения межпикового интервала I-V и латентного периода V пика, уменьшения амплитуды I пика. После ТБА со стентированием ПА наблюдалось укорочение латентного периода V пика (по сравнению с предоперационным периодом), что свидетельствует об улучшении проводящих функций ствола мозга. Для атеростеноза ПА характерны признаки дисфункции ствола мозга с преобладанием на понтомезенцефальном уровне. После ТБА со стентированием ПА отмечается улучшение проводящих функций ствола мозга, что отражает стабилизацию стволовых функций после увеличения регионарного кровотока в ВБС.

В работе представлены данные о роли нейробиологических, психологических и социальных факторов в патогенезе хронической боли. Хроническая боль рассматривается не как симптом повреждения тканей, а как самостоятельная болезнь, возникающая вследствие дисфункции систем, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности. Сложная патофизиологическая основа хронического болевого синдрома требует комплексного подхода при его лечении с использованием индивидуализированных программ в рамках специализированных противоболевых центров.

Лечение остеоартрита направлено как на симптомы болезни (уменьшение боли, воспаления, улучшение функционального состояния), так и на замедление прогрессирования и улучшение качества жизни больных. Симптоматическое воздействие достигается комбинацией нефармакологических и фармакологических методов лечения, изложенных в многочисленных рекомендациях. В настоящее время получено достаточное количество доказательств, что симптоматические препараты замедленного действия обладают противовоспалительным, обезболивающим и структурно-модифицирующим эффектами.

Полинейропатия - частое осложнение сахарного диабета, ассоциированное с тяжелой инвалидизацией, снижением качества жизни пациентов, повышением риска наступления летального исхода. Лечение больных с диабетической полинейропатией (ДПНП) включает коррекцию углеводного обмена, восстановление структуры и функций нервных волокон, устранение наиболее значимых симптомов заболевания. В настоящее время накоплены сведения об эффективности ацетил-L-карнитина (Карницетин) у таких пациентов. Рассматриваются сведения о его роли в обмене веществ в норме и в условиях патологии. Приведены результаты рандомизированных клинических исследований и метаанализа по данной проблеме, свидетельствующие об эффективности препарата у пациентов с ДПНП.

Поясничная боль (ПБ) представляет собой наиболее распространенный тип скелетно-мышечных болевых синдромов. Вне зависимости от причин ее возникновения ПБ ассоциирована с длительными сроками временной утраты трудоспособности, снижением качества жизни пациентов, значительными материальными затратами на лечение и восстановительные мероприятия. Лечение пациентов с ПБ может вести к развитию нежелательных побочных эффектов, возникновение которых связано с рядом причин, важными среди которых являются выбор и использование неадекватных комбинаций препаратов, превышение суточных и курсовых дозировок лекарственных средств, нарушение рекомендованного врачом режима приема лекарств. Снижению риска побочных эффектов могут способствовать верная оценка клинической ситуации и адекватный выбор лекарственного препарата, строгое следование инструкции по его применению. Рассматривается возможность применения при лечения пациентов с ПБ препарата Нолодатак (флупиртин), обладающего противоболевым, миорелаксирующим и нейропротективным эффектами. Анализируются показания и ограничения к его назначению, возможные риски проводимой терапии.

В статье описываются принципы терапии болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата; рассматривается роль препарата Траумель® C, разбирается механизм его действия, обобщены данные клинических исследований эффективности и безопасности применения различных форм препарата Траумель® C.