Vol 9, No 9 (2007)

Достижение и поддерживание стабильного метаболического контроля, начатого с момента установления диагноза и продолжающегося в течение всей жизни пациента, является главной задачей лечения СД.Отечественные критерии компенсации на протяжении многих лет постоянно менялись, но понимание значимости гипергликемии в механизмах развития сосудистых осложнений нашло отражение в современных критериях компенсации углеводного обмена при СД 2-го типа. Критерии изменились в сторону приближения показателей углеводного обмена у больных СД к значениям гликемии, наблюдаемым у практически здоровых лиц.На первом этапе используется немедикаментозная терапия, которая включает в себя диетотерапию и увеличение физической активности.Если правильное соблюдение диеты в сочетании с физическими нагрузками не приводит к компенсации углеводного обмена, то следующим этапом следует назначение пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). Механизмы действия сахароснижающих препаратов различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии: нарушение секреции инсулина поджелудочной железой, периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью. Дополнительный механизм действия – замедление всасывания глюкозы в тонкой кишке и за счет этого уменьшение постпрандиального подъема гликемии. В настоящее время отечественная диабетология обладает полным арсеналом терапевтических средств для лечения СД 2-го типа, включая самые современные ПССП и инсулины, а также средства самоконтроля гликемии и структурированные программы обучения больных. Все это позволяет обеспечить хороший гликемический контроль и высокое качество жизни больных, отдалив развитие тяжелых хронических осложнений заболевания.

Риск плохого исхода у больных СД 2-го типа часто усиливается комбинацией факторов риска, связанных с синдромом нарушения метаболизма (инсулинорезистентность, ожирение, нарушение липидного спектра крови, артериальная гипертония, нарушение фибринолиза).Результаты исследования UKPDS свидетельствуют о важности интенсивного снижения уровня HbA 1c и в совокупности с результатами других исследований привели к установлению новых целевых значений уровня HbA 1c при лечении больных СД 2-го типа для снижения риска развития диабетических осложнений.Более раннее назначение интенсивной терапии позволило бы достичь лучшего долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови и, следовательно, снижения риска развития диабетических осложнений.Результаты представленного ретроспективного анализа подчеркивают важность упрощения схемы пероральной антидиабетической терапии для обеспечения хорошего соблюдения больными назначенного лечения. Ясно, что для улучшения результатов лечения СД 2-го типа необходимо оптимизировать способы проведения терапии. Сочетание двух препаратов в одной лекарственной форме не только позволяет комплексно воздействовать на секрецию инсулина и инсулинорезистентность, обеспечивая долгосрочный гликемический контроль, но и упрощает режим применения препарата. Глюкованс, являющийся комбинированным пероральным сахароснижающим средством, представляет собой комбинацию метформина и глибенкламида в одной таблетке, выбор которых вполне обоснован. Во-первых, эти препараты пригодны для объединения, поскольку каждый из них можно принимать 1 или 2 раза в день в зависимости от необходимой суточной дозы. Кроме того, комбинация стимулятора секреции инсулина (глибенкламида) и метформина влияет на оба эндокринных нарушения при СД 2-го типа, и оба препарата улучшали клиническое состояние больных СД 2-го типа в исследовании UKPDS. Применение каждого из этих проверенных и надежных пероральных антидиабетических средств вместе и по отдельности подкреплено обширными клиническими данными, которые были получены в течение 30 лет.Глюкованс объединяет два проверенных пероральных сахароснижающих препарата – метформин и глибенкламид – в одной таблетке, разработанной так, чтобы оптимизировать секрецию веществ и при этом не усложнять схему лечения, что обеспечивает комплаенс и высокий сахароснижающий эффект. Достижение компенсации СД обеспечивает предотвращение развития осложнений и тем самым значительно продлевает жизнь пациентам с этим заболеванием.

Результаты многочисленных исследований последних лет подтверждают, что толчком в развитии сосудистых осложнений у больных СД является гипергликемия, которая запускает каскад факторов, вызывающих быстрое прогрессирование сосудистой патологии. Затянувшиеся периоды гипергликемии, наблюдаемые между приемами пищи, усугубляют повышение среднего уровня гликемии и HbA 1с , что приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Ранняя нормализация фоновой и постпрандиальной гипергликемии, или идеальная компенсация углеводного обмена, является главным правилом профилактики всех сосудистых осложнений СД. Производное сульфонилмочевины Диабетон МВ является высокоэффективным, безопасным сахароснижающим препаратом, обладающим независимо от сахароснижающего эффекта выраженным ангиопротекторным действием.

Бесспорным является и то, что в последние десятилетия СД перестал быть сугубо «эндокринологической» патологией, характеризующейся хронической гипергликемией. В настоящее время он рассматривается как состояние высокого риска преждевременной сердечно-сосудистой смерти, ассоциированное с гипергликемией.Безусловно, одну из ключевых ролей в развитии и прогрессировании как сердечно-сосудистой патологии, так и СД, играет гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).Роль РААС в развитии АГ и СД очевидна. В связи с этим не вызывает сомнения необходимость использования у такой категории пациентов блокаторов РААС: ингибиторов АПФ (ИАПФ) и антагонистов рецепторов АТII (АРА). Эти классы препаратов обладают не только доказанным антигипертензивным эффектом, но и обеспечивают мощную органопротекцию, что немаловажно при наличии сочетанной патологии.Необходимость применения АРА у пациентов с АГ и СД 2-го типа не вызывает сомнения. Сартаны не только обладают выраженным антигипертензивным эффектом, но и позволяют предотвращать развитие и прогрессирование диабетической нефропатии как одного из самых серьезных осложнений диабета. Кроме того, АРА способны предотвратить развитие новых случаев СД. Важным является и то, что АРА обладают кардио - и нейропротекторными свойствами, что обеспечивает улучшение прогноза пациентов с сочетанной патологией и предупреждение развития инсульта и ХСН. Следовательно, при сочетании АГ и СД 2-го типа предпочтение должно быть отдано блокаторам РААС, в том числе АРА.

Естественное течение и исходы СД 2-го типа значительно отличаются от таковых при СД 1-го типа. СД 2-го типа обычно развивается у людей среднего возраста, часто страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые сочетаются с повышенным риском развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта или смерти от сердечнососудистых причин. Течение сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза ускоряется при наличии СД 2-го типа, и они служат причиной смерти 60–80% всех больных. У 20–40% больных СД 2-го типа через 15–20 лет после начала заболевания развивается явная нефропатия, которая через годы в отдельных случаях (3–8%) может прогрессировать до терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). Однако подавляющее большинство больных СД 2-го типа не доживают до терминальной ХПН, поскольку преждевременно умирают от сердечнососудистых заболеваний, связанных с макроваскулярными осложнениями СД. Следовательно, в отличие от СД 1-го типа у больных СД 2-го типа предупреждение макроваскулярных осложнений имеет гораздо более важное значение, чем предупреждение диабетической нефропатии или ретинопатии. В медикаментозном лечении СД 2-го типа можно выделить несколько основных направлений: 1) контроль за уровнем гликемии, 2) контроль за уровнем артериального давления (АД); 3) коррекция дислипидемии.В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании HOPE (1999, 2000 гг.) двойным слепым методом оценивали профилактическую эффективность ИАПФ рамиприла более чем у 9 тыс. больных в возрасте 55 лет и старше с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Рамиприл назначали на ночь в суточной дозе 5–10 мг. Длительность исследования в среднем составила 4,5 года.Полученные в исследовании HOPE, согласуются с результатами других исследований и свидетельствуют о том, что у больных СД 2-го типа ИАПФ не только замедляют возникновение и прогрессирование диабетической нефропатии, но и эффективно предупреждают развитие сердечно-сосудистых осложнений. Они, по-видимому, более эффективны в качестве нефро-, кардио- и церебропротекторных средств, чем другие классы антигипертензивных препаратов.

Диабетическая нефропатия (ДН) остается основной причиной развития терми нальной стадии поражения почек. Ведущую роль в патогенезе развития и прогрессирования ДН играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).Несмотря на большие достижения терапии ДН при сахарном диабете (СД) 2-го типа, прежде всего по блокаде РААС, продолжает увеличиваться число пациентов с прогрессивной потерей почечной функции вплоть до терминальной хронической почечной недостаточности. Среди многочисленных причин этой опасной тенденции значима роль и гетерогенности восприятия терапии, блокирующей РААС.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) стали первыми препаратами, внедренными в клиническую практику для воздействия на РААС. Опыт их применения показал, что они эффективны в профилактике развития и прогрессирования ДН и недиабетических хронических заболеваний почек.Данные исследования свидетельствуют о довольно широком распространении феномена частичного ускользания блокады AТII среди больных СД 2-го типа с ДН на фоне терапии ИАПФ, что определяет выраженность кардиальной патологии и недостаточный ренопротекторный эффект. Для преодоления этих негативных явлений оправдан перевод пациентов с феноменом ускользания на препараты группы БРА для обеспечения более полной блокады РААС. Результаты такого перевода должны быть оценены в дальнейших исследованиях.

Инсулинорезистентность (ИР) – это механизм адаптации организма человека к изменению условий внешней среды, своеобразный защитный механизм, присущий всем людям. Существуют примеры физиологической ИР (например, возрастная, гестационная и т.д.). В современных условиях при неправильном питании и гиподинамии механизм ИР становится патологическим и приводит к развитию висцерального ожирения и МС. ИР является одним из главных патогенетических механизмов МС, который связывает эндокринные и метаболические нарушения с сердечно-сосудистыми. ИР и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) вызывают развитие артериальной гипертензии (АГ).Одним из важнейших принципов антигипертензивной терапии является достижение жесткого целевого уровня АД, при котором наблюдается наименьший риск развития сердечно-сосудистых осложнений.Все имеющиеся современные классы антигипертензивных препаратов были созданы до того, как удалось установить, что повышение АД тесно связано с ИР и дислипидемией, и задолго до установления диагностических критериев МС. Некоторые из них могут негативно влиять на метаболизм углеводов, липидов и чувствительность к инсулину, в связи с чем их применение у данной категории больных ограничено. При назначении пациентам с МС и СД препаратов для лечения АГ необходимо учитывать не только их антигипертензивную эффективность, но и метаболические эффекты. Антигипертензивный препарат для этой категории больных должен быть как минимум метаболически нейтральным, а в идеале – позитивно влиять на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмен.В настоящее время применяют 7 основных групп антигипертензивных препаратов с доказанной эффективностью: диуретики, β -адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция, α адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, агонисты имидазолиновых рецепторов.Одним из ярких представителей класса ИАПФ является периндоприл. Благодаря липофильности и высокой аффинности, превосходящей таковую других предствителей этого класса, к тканям миокарда, эндотелия сосудов, почечным канальцам и клубочкам периндоприл обеспечивает органопротекторное действие.Результаты наших собственных научных исследований продемонстрировали благоприятные метаболические и органопротекторные эффекты периндоприла у больных с МС. Предпринятое нами исследование было направлено на изучение влияния терапии периндоприлом на ИР, метаболические процессы и состояние органов-мишеней, в частности миокарда и головного мозга у больных с МС. С этой целью мы оценивали гипотензивный эффект периндоприла (Престариума) и его влияние на показатели углеводного, липидного обмена, чувствительности к инсулину, структурного состояния миокарда и перфузии головного мозга у больных мягкой и умеренной АГ в сочетании с МС.

Жировая дистрофия печени, жировой гепатоз, стеатоз печени – все эти понятия отражают одно и то же патологическое состояние, которое может развиться вследствие воздействия самых разнообразных факторов. Вместе с тем буквальный перевод англоязычного термина "fatty liver" – «жирная печень» – привлекает внимание тем, что он понятен как врачу, так и пациенту. Особая роль в патогенезе жирового гепатоза принадлежит ожирению, сахарному диабету и нарушениям липидного обмена. «Жирная печень» может явиться первой ступенью к развитию серьезных осложнений, однако в большинстве случаев ожирение печени полностью обратимо при условии ликвидации причин, ведущих к его формированию. Именно на этот неоспоримый факт должно в первую очередь быть обращено внимание клиницистов всех специальностей, так как своевременное распознавание жирового гепатоза позволяет предотвратить воспаление и следующий за ним фиброз, лечить которые намного труднее. «Жирная печень» – состояние, как правило, обратимое при условии устранения причинного фактора. В связи с этим особые усилия клиницистов должны быть сосредоточены на идентификации этого фактора (или факторов).Выбор оптимальной тактики медикаментозной терапии НАСГ определяется многофакторным генезом болезни. С учетом накопленных доказательств о ведущей роли инсулинорезистентности логичным представляется применение лекарственных средств, повышающих чувствительность клеток к инсулину (инсулиносенситайзеров). На фармацевтическом рынке эти препараты представлены 1) метформином, относящимся к группе бигуанидов, и 2) тиазолидиндионами (росиглитазон, пиоглитазон). Патогенетически оправдано также назначение лекарственных средств метаболического действия с антиоксидантной активностью, в частности S-аденозил-Lметионина (адеметионин).

Гипотиреоидная кома – это редкое, угрожающее жизни ос ложнение гипотиреоза.Основная задача лечения ГК – восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.Лечение ГК проводится в специализированном реанимационном отделении и направлено на повышение уровня тиреоидных гормонов, борьбу с гипотермией, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений.