Vol 11, No 10 (2009)

Детальные рекомендации экспертов по тактике ведения больных резистентной АГ пока не опубликованы, за исключением представленных в 2008 г. научным комитетом American Heart Association. В этих рекомендациях подробно рассмотрены возможные причины резистентной АГ и изложены подходы к исключению вторичных форм. Предложения по лечению резистентной АГ по существу пока ограничиваются декларируемой необходимостью применения многокомпонентных комбинаций антигипертензивных препаратов, а также обязательности назначения диуретиков. Очевидно, что схемы лечения резистентной АГ в настоящее время не могут быть изложены более четко в связи с недостатком данных, источником которых могут стать только специально планируемые эпидемиологические, обсервационные и контролируемые клинические исследования.Решение проблемы долгосрочного ведения больных резистентной АГ подразумевает не только оптимизацию способов выявления ее потенциально устранимых причин (очевидно, играющуюбольшую роль при вторичных формах АГ), но и совершенствование подходов к лекарственному лечению. С учетом того что резистентную АГ всегда следует интерпретировать как АГ очень высокого риска, наряду с диуретиками, в частности спиронолактоном, и препаратами, не рассматриваемыми в общепринятых рекомендациях в качестве первоочередных, например α - адреноблокатор доксазозин, особенно перспективными следует считать те комбинации антигипертензивных препаратов, в отношении которых удалось продемонстрировать прогностические преимущества. На роль подобной комбинации с учетом результатов исследования ACCOMPLISH может в первую очередь претендовать комбинация длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция и блокатора ренин - ангиотензинальдостероновой системы (РААС).

В течение последних 10 лет блокаторы рецепторов ангиотензина II прошли путь от заведомо более дорогостоящей альтернативы ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), применение которой считали оправданным только при непереносимости последних, до антигипертензивных препаратов первого ряда, показания к назначению которых значительно расширились и включают в настоящее время прежде всего различные варианты артериальной гипертензии (АГ) высокого и очень высокого риска. Устраняя нежелательные последствия взаимодействия избытка ангиотензина II, особенно его тканевого пула, с рецепторами 1-го типа, эти препараты обладают выраженной способностью тормозить прогрессирование поражения органов - мишеней, в том числе в ситуациях, когда вероятность его максимальна, например при метаболическом синдроме (МС) и сахарном диабете (СД) типа 2. Аргументы в пользу назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II с целью защиты органов-мишеней были во многом получены при применении первого представителя этого класса препаратов – лозартана – в очень крупных клинических исследованиях. Первым подобным исследованием стало исследование LIFE: включенная в него популяция пациентов и в настоящее время остается объектом наблюдения и анализа, результаты которого позволяют уточнить закономерности развития осложнений АГ и подходы к их предупреждению.

В современных Национальных и Европейских рекомендациях по ведению артериальной гипертонии (АГ) (ESH/ESC, 2007 г.; ВНОК, 2008 г.) постоянно обновляются схемы стратификации сердечно - сосудистого риска (ССР) с включением новых факторов риска (ФР) и маркеров поражения органов - мишеней, пересматриваются показания и противопоказания в назначению того или иного класса препаратов, представления о комбинированной терапии, изменяются клинические ситуации в пользу выбора определенного класса антигипертензивных препаратов (АГП).В настоящее время достигнуты несомненные успехи в профилактике, диагностике и терапии АГ, установлены патогенетические механизмы формирования и прогрессирования АГ, разработана концепция поражения органов - мишеней, внедрены в клиническую практику новые классы АГП, разработана стратегия стратификации ССР с тактикой назначения антигипертензивной терапии. В соответствии с современными рекомендациями у пациентов с АГ первичной целью терапии является «достижение в перспективе максимального снижения общего кардиоваскулярного риска», что подразумевает воздействие не только непосредственно на артериальное давление (АД), но и на все выявленные обратимые ФР, а также лечение сопутствующих клинических состояний. Одно из основных положений Европейских рекомендаций по ведению АГ (ESH/ESC, 2007 г.) представлено следующим образом: «наибольшая польза от антигипертензивной терапии состоит в снижении АД так такового», т.е. она не связана с какими - то характеристиками применяемого вмешательства.Особенностью современных Европейских и Национальных рекомендаций по ведению АГ (ESH/ESC, 2007 г.; ВНОК, 2008 г.) является усложнение схем стратификации ССР: увеличение количества анализируемых факторов сердечно - сосудистого риска и маркеров поражения органов - мишеней. Отмечается и увеличение количества клинических ситуаций, при которых необходима индивидуализация подходов к назначению антигипертензивной терапии: метаболический синдром (МС), болезни органов дыхания, нарушения ритма сердца, атеросклеротическое поражение сосудов. Интернисту для выбора оптимальной антигипертензивной схемы необходимо проанализировать большое количество информации и принять ряд решений:выбрать индивидуальный или стандартный подход (необходим ли определенный класс или комбинации АГП в соответствии с клиническим вариантом АГ);определить целевые цифры АД;назначить комбинированную или монотерапию.В соответствии с национальными и европейскими рекомендациями с увеличением анализируемых ФР и органов - мишеней увеличивается количество пациентов с высоким и очень высоким ССР и перечень клинических ситуаций, при которых необходимо достижение жестких целевых цифр АД, что также усложняет тактику ведения больных АГ.

В настоящее время можно констатировать, что в России на протяжении последних десятилетий неуклонно растет заболеваемость артериальной гипертензией (АГ). Чрезвычайно высокая распространенность АГ (около 40% взрослого населения), значительно увеличивающаяся в пожилом возрасте, предопределяет и высокую частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе с летальным исходом. Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению общей смертности в России (16,1 случая смерти на 1000 населения в 2005 г., 15,2 случая смерти на 1000 населения в 2007 г.), вклад заболеваний системы кровообращения в структуру общей смертности практически не изменился: 2005 г. – 56,4%, 2007 г. – 56,6% [4, 5], что объясняется, с одной стороны, долговременной тенденцией старения населения, а с другой – высокой распространенностью факторов риска (ФР) сердечно - сосудистых заболеваний. При этом следует отметить, что в нашей стране ведущим ФР высокой смертности населения от заболеваний системы кровообращения является АГ, которая увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3–4 раза, а инсульта – в 7 раз. По данным C.Lawes и соавт. (2008 г.), в мире АГ является причиной 47% случаев ИБС и 54% инсультов.Очень важным достижением мировой и российской кардиологии явилось создание клинических рекомендаций по диагностике и лечению АГ, которые по мере накопления новых данных доказательной медицины постоянно обновляются. В частности, в прошлом году в России были утверждены клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение АГ» третьего пересмотра, которые по сравнению с российскими рекомендациями по АГ 2001 и 2004 гг. имеют достаточно много изменений. Тем не менее приходится констатировать, что внедрение в реальную клиническую практику многих аспектов современных рекомендаций по АГ затруднено, в связи с чем нам представляется весьма актуальным обсуждение некоторых сложных вопросов.

Метаболический синдром (МС) – одна из главных проблем общественного здоровья в связи с тем, что является основной причиной развития сердечно - сосудистых заболеваний и сахарного диабета (СД) в популяции. По частоте заболеваемость МС сопоставима с артериальной гипертензией (АГ), встречается у 24% взрослого населения. Основными этиологическими факторами развития МС являются генетическая предрасположенность, малоподвижный образ жизни и «изобильная среда» – население привержено к высококалорийным диетам, содержащим насыщенные жиры и углеводы с высоким гликемическим индексом, что вызывает положительный баланс энергии в организме, комбинация этих факторов способствует развитию ожирения. МС представляет собой кластер метаболических факторов риска, приводящих к развитию сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза у отдельного индивидуума. Ведущая роль в патогенезе МС в соответствии с существующими на сегодняшний день представлениями принадлежит абдоминальному ожирению и инсулинорезистентности, между ними существуют тесные взаимосвязи. МС развивается и прогрессирует незаметно вместе с ожирением и/или инсулинорезистентностью, увеличение ожирения во всем мире указывает на значительное повышение распространенности МС. Основными метаболическими факторами риска являются: АГ, атерогенная дислипидемия (повышенный уровень триглицеридов – ТГ, аполипопротеинов В, пониженный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности – ЛПВП), нарушение гомеостаза глюкоза/инсулин, протромботическое/провоспалительное состояние, эндотелиальная дисфункция. Каждый из этих факторов риска стимулирует прогрессирование атеросклероза и предрасполагает к возникновению сердечно-сосудистых осложнений. Совокупностьтаких факторов у лиц с МС удваивает риск сердечно - сосудистых заболеваний по сравнению с лицами без МС, а у лиц с МС без СД в 5 раз увеличивает риск развития СД типа 2. В свою очередь развитие СД типа 2 сопровождается увеличением сердечно - сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза в 3 раза.

Более десяти лет лекарственные препараты компании КРКА отличались своейвнешней упаковкой, которая позволяла определить, к какой группе АТХ принадлежит тот или иной препарат, а также соответствовала четким и систематизированным правилам и позволяла хорошо воспринимать всю ключевую информацию.

Измерение регионального артериального давления (АД) в артериях нижних конечностей для оценки состояния кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий введено в хирургическую практику с XX века. Однако такой количественный показатель, как лодыжечно - плечевой индекс (ЛПИ) систолического давления, рассчитываемый как соотношение систолического давления на лодыжке и плече, был предложен и обоснован Т. Winsor в публикации 1950 г.. В 1968 г. первый опыт точного определения ЛПИ с помощью ультразвукового допплеровского прибора был приведен в публикации S.Carter. В российской литературе встречаются различные варианты сокращения для данного индекса: ЛПИ, ЛИД, ЛПИД. В англоязычной литературе преобладает сокращение ABI, реже ABPI и AAI. Многочисленные исследования, выполненные с использованием ЛПИ, показали, что он может служить основой для простого и достаточно точного неинвазивного метода скрининга и диагностики заболеваний периферических артерий (ЗПА). В этом отношении он превосходит такие методы, как сбор анамнеза, анкетирование и пальпаторное определение пульса на периферических сосудах.

К сожалению, и в настоящее время сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются основной причиной смерти населения в мире, а также в России. К атеросклерозу приводят разные факторы риска (ФР), среди которых первостепенную роль играют нарушения процессов синтеза и транспорта холестерина (ХС). Формирование атеросклеротической бляшки в артериях напрямую связано с повышением в крови содержания липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), способных композиционно модифицироваться (в окисленные, мелкие и плотные частицы) и доставлять в сосудистую стенку избыточное количество ХС. При появлении гиперхолестеринемии (ГХС) вероятность развития сердечно - сосудистых осложнений (ССО) увеличивается в 1,6 раза, но если ГХС выявляется у пациента с ССЗ, то вероятность развития ССО возрастает до 6 раз.После проведенных многочисленных крупных рандомизированных исследований не осталось сомнений в необходимости коррекции нарушений в ХС - транспортной системе для успешной профилактики атеросклероза и его осложнений. Клинические исследования позволили обозначить целевые или желательные уровни липидов и липопротеинов (ЛП) в крови, которые ассоциированы с минимальным риском развития смертельных и несмертельных ССО у пациента. Только достижение целевых липидных значений на фоне медикаментозных и немедикаментозных вмешательств является тем индикатором, по которому оценивается эффективность проводимых профилактических мероприятий против атеросклероза.

В настоящее время нет сомнений в том, что дислипидемия (ДЛП) – один из основных факторов развития атеросклероза (АС), который является главнейшей медицинской проблемой современности. Россия – мировой лидер по смертности от сердечно - сосудистых заболеваний. Ежегодно в нашей стране от сердечно - сосудистых осложнений умирают около 1 млн человек, что намного больше, чем в развитых экономических странах. Следует отметить, что благодаря феноменальным успехам в 1980-е годы в Европе и Северной Америке по изучению патофизиологических аспектов АС, его профилактике и лечению удалось улучшить прогноз больных АС и его осложнениями и снизить смертность за 20 лет на 50%. Однако в России эпидемиологическая ситуация по-прежнему остается тревожной – на уровне 1970-х годов, и более половины людей умирают именно в результате этого заболевания.

В последние годы реваскуляризация миокарда как метод хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) получила широкое распространение, объединив такие виды оперативного лечения, как коронарное шунтирование (КШ) и разные виды чрескожных коронарных вмешательств на коронарных артериях, в том числе транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) со стентированием. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 г. выбор конкретного метода реваскуляризации основывается на таких факторах, как риск развития осложнений и смерти после вмешательства, вероятность успеха, включая техническую возможность выполнения ТБКА или КШ, риск рестеноза или окклюзии шунта, полнота реваскуляризации, наличие сахарного диабета, опыт лечебного учреждения и желание пациента.

Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами инвалидности и смертности населения экономически развитых стран. Сохраняющаяся тенденция роста высоких показателей смертности от ССЗ в России и стойкое снижение смертности от этих причин в странах Западной Европы становится наиболее актуальной проблемой для здравоохранения Российской Федерации. В эпидемиологических исследованиях показана роль частоты сердечных сокращений (ЧСС) как независимого фактора риска сердечно-сосудистой смертности (ССС) и смерти от всех причин. Для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ), контроль ЧСС является определяющим в отношении как краткосрочного, так и долгосрочного прогноза жизни.

Симпатико-адреналовая система (САС) регулирует функции внутренних органов. Ее регуляторная функция опосредуется катехоламинами, которые воздействуют на a- и b-адренорецепторы. Различают два основных катехоламина – норадреналин (норэпинефрин) и адреналин (эпинефрин). Норадреналин высвобождается в основном из окончаний постганглионарных симпатических нервов и стимулирует a- и b1-адренергические рецепторы, тогда как адреналин высвобождается из мозгового слоя надпочечников и стимулирует a-, b1- и b2-адренорецепторы. Вызываемые катехоламинами разнообразные физиологические и биохимические процессы не всегда полезны, и, в частности, при таких сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ослабление эффектов катехоламинов может быть полезным. Это способствовало созданию блокаторов a- и b-адренорецепторов. В клинической практике наиболее широкое распространение получили блокаторы b-адренергических рецепторов, которые используются в течение почти 50 лет.

Ежегодно в России от сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. Хорошо известно, что причиной развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, является повреждение поверхности атеросклеротической бляшки с формированием внутрисосудистого тромбоза (атеротромбоз). Именно клинические проявления атеротромбоза – ведущая причина смертности населения в экономически развитых странах, в том числе в России. В 2000 г. в мире в структуре общей смертности 52% составила смертность от осложнений атеротромбоза, существенно опередив онкологическую патологию (24%). Первыми на разрыв атеросклеротической бляшки реагируют тромбоциты, «прилипая» к открывающимся субэндотелиальным структурам (адгезия). Происходящая при этом активация тромбоцитов ведет к вовлечению в адгезивный процесс все новые кровяные пластинки и экспрессии на их поверхности IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов, которые на завершающем этапе агрегации тромбоцитов играют ключевую роль в процессе тромбообразования, образуя «мостики» между тромбоцитами и адгезивными белками, прежде всего фибриногеном. Активация тромбоцитов может происходить под влиянием нескольких веществ, важнейшим из которых является аденозиндифосфат (АДФ). АДФ в высоких концентрациях содержится в плотных внутритромбоцитарных гранулах и, высвобождаясь из них, способен инициировать и усиливать процесс агрегации. Активация АДФ - рецепторов ведет к изменению формы тромбоцитов, возрастанию внутриклеточной концентрации кальция, экспрессии ГП IIb/IIIa рецепторов и высвобождению Р-селектина – мембранного гликопротеина, способствующего взаимодействию тромбоцитов с другими клетками.