Том 8, № 12 (2006)

Стабильная стенокардия – одна из наиболее часто встречающихся форм ишемической болезни сердца (ИБС). Наряду с большой распространенностью при этом заболевании имеется высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и других неблагоприятных последствий. В нашей стране, как и во многих других странах, ИБС и ее осложнения являются основной причиной смерти. Это обусловливает повышенный интерес к новым рекомендациям по ведению больных стабильной стенокардией Европейского общества кардиологов (ЕОК), полная версия которых недавно появилась на сайте общества и будет представлена в European Heart Journal . За последние 10 лет с момента опубликования предыдущих рекомендаций в 1997 г. в тактике ведения этой категории больных изменились некоторые подходы и приоритеты, появились принципиально новые направления медикаментозной терапии.В арсенале врача для успешного лечения больного стабильной стенокардией наряду с апробированными лекарственными препаратам появилось новое средство с доказанными клиническими эффектами – ивабрадин.Антиангинальную терапию следует конструировать в соответствии с индивидуальными особенностями больного.Назначение второго препарата следует производить только после оптимизации дозы первого. При неэффективности 2 препаратов необходимо обсуждать вопрос о проведении коронарной ангиографии.Появление новых рекомендаций ЕОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии значительно расширяет возможности в лечении этой категории больных.

Гипертонический криз - резкое повышение артериального давления (АД) выше 180/120 мм рт. ст. или до индивидуально высоких величин. Осложненный гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Частота заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) составляет 9-10% среди лиц старше 50 лет. Факторами риска являются: нарушение углеводного обмена и метаболический синдром, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия. У лиц без нарушения углеводного обмена заболевания артерий нижних конечностей развиваются в 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно затрагивают проксимальные артериальные сегменты. У лиц с сахарным диабетом хронические облитерирующие ЗАНК (ХОЗАНК) встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин, преимущественно затрагивая дистальные артерии среднего и мелкого калибра, оставляя относительно интактными артерии стопы. Наиболее часто, более чем в 95% случаев, встречаются ХОЗАНК. Остальные 5% приходится на более редкие формы заболеваний, такие как облитерирующий тромбангиит, синдром Такаяши (васкулит).

Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которым страдают около 300 млн людей в различных странах мира. Ее распространенность в пожилом (65-74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте составляет от 2,5 до 8,4%. По нашим данным, в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдают 4,2% мужчин и 7,8% женщин старше 60 лет. БА часто встречается у больных пожилого возраста и имеет важные особенности течения. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, более часто госпитализируются и умирают. Трудности выявления БА обусловлены мультиморбизмом и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим большое значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Показано, что гиподиагностика БА является одной из причин ее неадекватного лечения. Большое значение при ведении больных имеет обучение, учет сопутствующих заболеваний и оценка возможного влияния используемых препаратов на их течение.

Ревматоидный артрит (РА) поражает около 0,4-1% населения, из них от 13 до 47%, по данным разных авторов, заболевают после 50 лет, имея к этому времени в 82% случаев помимо основного заболевания несколько сопутствующих: артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, атеросклероз, сахарный диабет, ОА, остеопороз. Начало РА у пожилых имеет некоторые отличия от классического варианта, который дебютирует в возрасте 30-50 лет. В первую очередь это проявляется нивелировкой в половом соотношении заболевших: в "классическом" варианте соотношение мужчин и женщин составляет 1:3-4, в пожилом возрасте - 1:1. Отличительной чертой РА у пожилых в первую очередь является острое начало суставного синдрома с выраженным экссудативным компонентом преимущественно крупных (коленных, плечевых) суставов по типу асимметричного олигоартрита с резким ограничением движений, часто развивается общая скованность вплоть до полной обездвиженности с быстрым развитием гипотрофии мышц и потерей массы тела.Начало РА в пожилом возрасте требует проведения дифференциального диагноза с остеоартрозом, при котором может быть синовит и ограничение подвижности суставов; кристаллическими артропатиями, особенно подагрой, которая может проявиться при частом использовании диуретиков. При наличии внесуставных проявлений (похудание, лихорадка) требуется провести онкопоиск, а также исключить ревматическую полимиалгию.При выборе болезнемодифицирующих препаратов необходимо сопоставить пользу и риск и выбрать наименее токсичный препарат. Важной составляющей частью лечебной программы у пожилых является реабилитация, цель которой - повышение физической активности и чувства независимости. Для осуществления реабилитации пожилых больных, страдающих РА, необходимы усилия целой команды, в которую должны входить врач, медицинская сестра, физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, трудотерапии, социальный работник. В программу реабилитации входят занятия по восстановлению психоэмоционального состояния для выхода из депрессии, восстановление физической способности, трудовых навыков, правильное питание. Особую роль для этого контингента больных играет гуманное отношение к ним медицинского персонала и особенно родственников.

Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, которая зачастую недооценивается, до конца не диагностируется и не лечится. Исследования показывают, что, например, 67% всех смертных случаев от онкологической патологии – второй причины смерти пожилых людей, приходится на возраст 65 лет и старше. При этом больше четверти (26%) пациентов, страдавших от ежедневной боли, не получали обезболивающей терапии.Эффективность лечения боли зависит от правильности определения ее источника, характера и интенсивности. Именно эти составляющие у пациентов пожилого и старческого возраста крайне затруднены.Адекватная оценка характера болевого синдрома – первый шаг к эффективному лечению боли.Понимание необходимости заботливого отношения к пациенту, эффективное комплексное лечение, которое максимально облегчит боль и позволит продолжить нормальную жизнь, должно стать основным критерием работы с людьми пожилого и старческого возраста. Только сотрудничеством с пациентами, забота со стороны медицинских работников и организаций здравоохранения сделают возможным облегчение страданиям миллионов пожилых людей во всем мире.

В настоящее время установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного НМК достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3% выживших; в первый год – у 10–16%, затем – около 5% ежегодно. Аналогичному риску подвержены и пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки (ТИА). В первый год после перенесенных ТИА абсолютный риск инсульта составляет около 12% в популяционных исследованиях и 7% в больничных сериях, относительный риск в 12 раз выше по сравнению с пациентами того же возраста и пола без ТИА. В связи с этим важной задачей как с точки зрения сохранения качества жизни, так и с точки зрения затрат на лечение пациентов представляется предотвращение повторных НМК. За прошедшие четверть века свою эффективность во вторичной профилактике доказали антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные средства и статины. Появление новых диагностических технологий, позволяющих выявить стенозы каротидных артерий на различных стадиях, развитие интервенционной нейрорадиологии, расширили возможности хирургического лечения. Каротидная эндартерэктомия признана действенным методом предупреждения инсульта при умеренных и выраженных стенозах сонных артерий. Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется прежде всего значимыми и корригируемыми факторами риска развития ОНМК и выборе терапевтических подходов в соответствии с характером перенесенного инсульта, основанных на данных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ).

Одним из новых и в то же время наиболее популярных понятий в геронтологии и гериатрии является понятиегеропротекции. Геропротекция – совокупность факторов, замедляющих процесс старения. Следует обратить особое внимание, что основные задачи геропротекции направлены не просто на продление жизни, а на продление здоровой, качественной, полноценной жизни. Решение задач геропротекции прямо упирается в проблему возрастзависимых заболеваний центральной нервной системы. В первую очередь к ним относятся сосудистые заболевания головного мозга (инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия, сосудистые деменции и т.д.).В последние годы все больше внимания в геронтопсихиатрии уделяется депрессивным расстройствам.Учитывая вышесказанное, современная гериатрическая и геронтопсихиатрическая фармакотерапия не только изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и состарившийся организм, но и ведет поиск биологически активных средств борьбы с преждевременным старением организма, для поддержания на нормальном уровне деятельности всех его систем.Ноотропные препараты улучшают функции памяти, восприятия, внимания, мышления, ориентации, повседневную активность, т.е. именно те функции, которые в наибольшей степени подвержены возрастным нарушениям и являются своеобразным индикатором начала патологического процесса в ЦНС.Накопленный опыт практического использования гопантеновой кислоты позволяет весьма оптимистически оценивать перспективы его дальнейшего использования в гериатрии и геронтопсихиатрии.

История применения бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ), как никаких других психотропных препаратов, драматична. Появившись на фармацевтическом рынке несколько позднее нейролептиков и антидепрессантов, они за относительно короткий период “пережили” бурный “взлет” и не менее катастрофическое “падение”. В основе “успеха” бензодиазепинов, которые стали широко использоваться как анксиолитики, гипнотики, миорелаксанты и антиконвульсанты, лежала их быстрая и достаточно мощная анксиолитическая, седативная и антисудорожная активность, незначительное число противопоказаний (миастения, дыхательная недостаточность и др.), очень низкая токсичность и удобство применения. Вряд ли существовали и существуют другие классы психотропных препаратов, показания для назначения которых были бы столь обширны: инсомния, тревога, панические расстройства, социальная фобия, изолированная фобия, посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), синдром отмены, эпилептические приступы и др. Они использовались при таких разнообразных состояниях, как тяжелая утрата, послеродовая депрессия, расстройства адаптации, соматизированные психические расстройства и пр. Их часто применяли в общесоматической практике – при терапии головных болей, гипертензии, артритов, мышечных спазмов, синдрома предменструального напряжения, для премедикации и еще чаще в немедицинских случаях – для коррекции беспокойства, одиночества, при различных стрессозависимых и ситуационных состояниях тревоги. Эффективность и безопасность сделали их панацеей от многих болезней, а их популярность в 70–80-е годы прошлого века привела к тому, что они стали самыми часто назначаемыми и принимаемыми лекарственными средствами.Цель настоящих и будущих открытий – выявить вещества, которые являются эффективными, но не седативными анксиолитиками без проблем, связанных с БДТ. Возможно, для открытия таких препаратов требуется совершенно иной, более современный подход, например, основанный на подтвержденной многочисленными исследованиями оригинальной фармакогенетической концепции анксиолитического эффекта, разработанной в Институте фармакологии РАМН. На основе представлений о возможности фармакологической коррекции эмоционально-стрессовых реакций был разработан новый селективный не бензодиазепиновый анксиолитик афобазол, обладающий отчетливым анксиолитическим действием, но при этом лишенный всех нежелательных эффектов, свойственных БЗД. Такая фармакологическая стратегия уже была с успехом использована при синтезе новых анальгетиков, таких как селективные парциальные опиоидные агонисты, практически не вызывающих возникновения потенциальной зависимости морфина и психомиметического действия. Эта область исследований способствует нашему пониманию структуры и патогенеза тревожных расстройств – самых распространенных из всех психических нарушений.

С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивному мочевому пузырю - ГМП.ГМП оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни. Ургентное и учащенное мочеиспускание и ургентное недержание мочи значительно отражаются на дневной деятельности и ночном сне.У пожилых людей недержание мочи связано с повышенным риском суицидных попыток, превышающим риск при таких заболеваниях, как застойная сердечная недостаточность, хронические легочные обструктивные заболевания и болевые синдромы с умеренной степенью боли.Таким образом, проблема ГМП и ургентного недержания мочи занимает значительную долю среди заболеваний и причин снижения качества жизни больных пожилого возраста. Ключевым моментом для эффективного лечения больных ГМП является выявление взаимосвязи между симптомами и факторами, не имеющими прямого отношения к мочеполовой системе, такими как сопутствующие заболевания, нарушения двигательной, когнитивной функций и т.д. Лечение таких больных должно проводиться при тесном взаимодействии разных специалистов, включая урологов, гинекологов и терапевтов. При назначении медикаментозного лечения необходимо обращать внимание на уже используемые лекарственные средства по поводу сопутствующих заболеваний. В ряде случаев лечебный эффект может быть достигнут при уменьшении дозы или подборе других лекарственных средств. Для достижения максимального эффекта лечение должно проводиться с учетом имеющихся нарушений двигательной и когнитивной функции. Памперсы и другие паллиативные средства следует использовать в последнюю очередь.