Vol 13, No 2 (2011)

Церебральный инсульт является второй после ишемической болезни сердца (ИБС) причиной смерти во всем мире. Распространенность инсультов приблизительно оценивается в среднем как 200 случаев на 100 тыс. населения ежегодно, хотя она различна в разных регионах, зависит от расы и многих других факторов. По данным регистра за 2001–2007 гг., в Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 3,48±0,21 случаев на 1 тыс. населения или до 500 тыс. новых случаев в год. В Москве 100–120 случаев инсульта в сутки стало нормой. Общая смертность от инсультов в 2001–2007 гг. в России составила 1,17±0,06 на 1 тыс. населения в год, что почти в 2,5–3 раза превышает показатели экономически развитых стран. Факторы риска и условия, предрасполагающие к развитию инсульта, формируются, как правило, с возрастом и носят долговременный характер. Возраст, особенно пожилой и старческий, сам по себе является биологически предопределенным и весьма значимым фактором риска, способствующим прогрессированию различных патологических процессов. Частота инсультов увеличивается в 1,5–2 раза в каждом последующем десятилетии, начиная с 30 лет. Для пожилого и старческого возраста характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений церебральных инсультов. С возрастом постепенно накапливается число заболеваний, особенно хронических. Развивающийся атеросклеротический процесс усугубляет изменения мозгового кровообращения, приводя к стенозированию и окклюзии магистральных артерий головы, ухудшению возможности коллатерального перераспределения крови, увеличению мозгового периферического сосудистого сопротивления, снижению церебральной перфузии, кислородному и энергетическому голоданию тканей мозга, способствуя развитию дисциркуляторных расстройств

Головокружение является исключительно частой жалобой, заставляющей обращаться к врачу. Около 2–5% пациентов на амбулаторном приеме предъявляют жалобы на головокружение, частота которого увеличивается с возрастом и достигает 30% и более в популяции лиц старше 65 лет. Согласно современному определению понятие головокружения подразумевает ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости.Результаты проведенного исследования демонстрируют клиническую эффективность и безопасность длительной терапии препаратом Сермион. Его применение в суточной дозе 60 мг улучшает вестибуло-координаторные и функциональные функции у пациентов с недостаточностью кровообращения в ВБС.Высокая эффективность в сочетании с благоприятным профилем безопасности и переносимости обусловливают целесообразность применения препарата для лечения пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, что способствует восстановлению неврологических функций, повышению качества жизни пациентов и поддержанию их социальной независимости.

Болевые синдромы в области спины представляют собой одну из основных причин обращения за амбулаторной медицинской помощью и госпитализации в стационар. До 90% взрослого населения не реже одного раза в год сталкиваются с возникновением боли в спине, которая является рецидивирующим состоянием, а более половины лиц трудоспособного возраста не менее одного раза в год переносят обострение болевого синдрома. Исключительная распространенность боли в спине сопряжена со значительными сроками утраты временной трудоспособности (сопоставимыми с таковыми вследствие острых респираторных заболеваний), существенными расходами на проведение лечебных и реабилитационных мероприятий, санаторно-курортное лечение.Одной из наиболее частых форм болевого синдрома является боль в нижней части спины (БНС) – области, ограниченной реберными дугами и ягодичными складками. Такая высокая частота представленности БНС в популяции обусловлена особенностями биомеханики позвоночника – максимальные осевые нагрузки приходятся именно на поясничный его отдел, именно в поясничном отделе движения в различных направлениях (наклоны вперед и назад, в стороны, ротация) осуществляются со значительной амплитудой, что приводит к травматизации плотных и мягких тканей и создает предпосылки для возникновения болевого синдрома. Результаты анализа проведенных за последние годы исследований показали, что в значительной степени изменились представления об основных механизмах возникновения БНС. Считается, что в подавляющем большинстве случаев источником болевых ощущений являются дегенеративно-дистрофические изменения в крупных и мелких (фасеточных) суставах позвоночника по типу остеоартроза, в ряде случаев сам по себе остеохондроз является причиной болевого синдрома. Необходимо отметить, что изменения хрящевой ткани межпозвонковых дисков, являясь маркером дегенеративного процесса, в то же время не являются непосредственно причиной возникновения боли. Грыжи межпозвонковых дисков, вызывающие компрессию спинальных корешков, могут являться причиной дискогенной радикулопатии. Именно дискогенный характер болевого синдрома требует подтверждения методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии, так как в значительном количестве случаев отсутствует соответствие локализации и размеров грыжи межпозвонкового диска и латерализации болевого синдрома. Причиной болевого синдрома могут явиться гипертрофированные связки позвоночника. К развитию боли могут привести переломы позвонков, обусловленные остеопорозом. Важной причиной развития боли в спине, в частности, БНС, является мышечный спазм. Стойкое тоническое напряжение мускулатуры спины и туловища является естественной реакцией организма на возникновение боли. В этой ситуации мышечный спазм позволяет фиксировать пораженный двигательный сегмент (2 лежащих рядом позвонка и расположенный между ними межпозвонковый диск), выключая его из акта движения, уменьшая тем самым вероятность травматизации и возникновения боли при движении. Данная реакция носит компенсаторный характер, однако, продолжаясь в течение чрезмерно длительного периода времени, сама по себе приобретает патогенный характер, становится фактором, поддерживающим болевые ощущения. В практических условиях, зачастую сложно, а порой невозможно выявить основную причину развития БНС (остеоартроз, остеохондроз, гипертрофия связок и пр.), так как у большинства пациентов имеет место сочетание указанных факторов. Кроме того, такого рода детализация зачастую не оказывает влияния на тактику ведения пациента. БНС, как правило, является доброкачественным самоограничивающимся состоянием. Болевой синдром регрессирует полностью или интенсивность его снижается до приемлемого для пациента уровня на протяжении 6–8 нед. Вместе с тем в 5–15% случаев наблюдается формирование хронического болевого синдрома. Причины хронизации боли разнообразны. В значительном числе случаев сами по себе дегенеративные изменения суставных поверхностей, изменения хрящевой ткани, мышечный спазм лежат в ее основе. Значительную роль в трансформации боли из острой в хроническую играют эмоциональные факторы. Так, установлено, что наличие депрессивных и тревожных нарушений, ощущение безвыходности, отсутствие готовности принимать активное участие в процессе излечения лежат в основе неадаптивного поведения пациента, способствуя хронизации боли.

Остеоартроз (ОА) – самое распространенное заболевание суставов. Частота его в популяции в среднем составляет 12%, а у лиц старше 60 лет возрастает до 90%. Заболевание отличается относительно медленными темпами рентгенологического прогрессирования, нередко поражаются 1–2 сустава, но не приводит к значительному снижению качества жизни больного, длительному персистированию боли, что у лиц пожилого возраста неизменно приводит к усугублению течения других хронических заболеваний. Наиболее часто клинические симптомы ОА дебютируют у лиц среднего и пожилого возраста, что привело к формированию мнения, что в основе болезни лежит естественное старение хряща, а потому и лечение может ограничиваться лишь симптоматической терапией. На самом деле патофизиологические процессы в «стареющем» и «остеоартрозном» хряще различаются. Существует большое количество факторов, влияющих на развитие и прогрессирование основных звеньев патогенеза ОА: деструкция хряща, синовиальное воспаление, ригидность субхондральной кости. При ОА отсутствует корреляция между рентгенологической стадией и клиническими проявлениями ОА, ведущим среди которых является боль: рентгенологические проявления ОА отмечены примерно у 30% взрослого населения, а болевой синдром развивается у 10–12%. Улучшение состояния хряща и замедление рентгенологического прогрессирования на фоне хондропротекторов не всегда коррелирует с клиническим улучшением. В настоящий момент считается, что при ОА страдают все структуры, составляющие сустав, а также периартикулярные ткани. Это означает, что лечение ОА является трудной комплексной задачей, требующей соединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов, ортопедов, неврологов, хирургов.

По данным опроса, проведенного в европейских странах, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов. У препаратов этой группы есть несколько общих хорошо известных эффектов – анальгетический, противовоспалительный и жаропонижающий, благодаря которым они пользуются популярностью у врачей и пациентов. В основном эти эффекты реализуются за счет ингибиции фермента циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, который отвечает за выработку провоспалительных простагландинов и других медиаторов воспаления. Нежелательные эффекты связаны с подавлением фермента ЦОГ-1, снижением синтеза цитопротективных простагландинов. Этот факт дал возможность синтезировать новый класс потенциально более безопасных НПВП – ЦОГ-2-селективных, что открыло ряд новых терапевтических возможностей. Нимесулид Среди ЦОГ-2-селективных НПВП наиболее популярным и широко используемым препаратом на сегодняшний день является нимесулид, имеющий хорошую переносимость, высокую безопасность, большой выбор лекарственных форм. Он применяется в 50 странах мира под различными торговыми названиями с 1985 г. В России в 2007 г. было продано более 13 млн упаковок нимесулида. В Италии он назначается врачами чаще, чем другие препараты этой группы. Препарат был разработан швейцарской фирмой Helsinn Healthcare в 1980 г. В 1994 г. показана способность нимесулида ингибировать ЦОГ-2 при значительно меньшем влиянии на ЦОГ-1, которая в дальнейшем была неоднократно подтверждена в исследованиях in vitro, ex vivo, а также in vivo. В данном случае умеренная селективность может являться преимуществом по сравнению с высокой селективностью. Предполагается, что нимесулид ингибирует ЦОГ-1 именно в очаге воспаления и боли, что может носить особое терапевтическое преимущество при отсутствии влияния на ЦОГ-1 в желудке и почках. Многими исследованиями подтверждена противовоспалительная, анальгетическая и антипиретическая активность нимесулида при различных патологических состояний человека

Медицинское и социальное значение острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Однако редко кто своевременно задумывается о самой эффективной возможности предупредить инсульт – первичной профилактике, если даже после перенесенного инсульта полноценную вторичную профилактику проводят не более 10% пациентов. А ведь ежегодно инсульт впервые переносят около 16 млн человек, а 5,7 млн умирают от инсульта (данные за 2005 г.). Из выживших пациентов до 60% больных становятся тяжелыми инвалидами, 30% имеют стойкие остаточные изменения и только 10% возвращаются к полноценной жизни. Помимо моральных аспектов, невыразимых в денежном эквиваленте, инсульт приносит и гигантские финансовые потери: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на одного больного совокупная стоимость прямых и непрямых расходов составляет 55–73 тыс. дол. США. Это означает, что финансовые потери от острого нарушения мозгового кровообращения составляют от 880 млрд до 1,2 трлн дол. США ежегодно! Если учесть, что к 2015 г. число лиц, перенесших инсульт, составит 62 млн человек, все приведенные цифры многократно увеличатся (более 4,5 трлн дол. США). В последнее десятилетие отмечается снижение заболеваемости и смертности от сосудистых поражений мозга в странах Западной Европы, Канаде, США, Австралии, Новой Зеландии, Японии ежегодно в среднем до 7%. На этом фоне неутешительна статистика, касающаяся стран Восточной Европы и СНГ, где наблюдается рост заболеваемости до 13% ежегодно. Россия занимает печальное II место в мире после Болгарии по числу ежегодно случающихся инсультов, инвалидности и смертности. Каждый год в России регистрируется более 500 тыс. случаев острого нарушения мозгового кровообращения. В первый месяц после развития заболевания умирает 35%, а в течение года еще – 15%. В стране проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. В последние десятилетия отмечается омоложение инсульта – каждый пятый пациент с инсультом – моложе 50 лет. При этом темпы роста смертности наиболее высоки у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. Ожидаемый к 2020 г. уровень смертности от мозгового инсульта по прогнозам ВОЗ составит 7,6 млн человек

П роницаемость кожи для диклофенака в составе 5% геля диклофенака сравнивалась с проницаемостью диклофенака в составе препарата Вольтарен Эмульгель 1% в рамках эксперимента in vitro. Анализ проницаемости через вырезанный фрагмент кожи человека проводили с помощью статической диффузионной камеры Франца. Для всех продуктов однократная дозировка составляла 20 мг/см2. Это эквивалентно максимальной дневной дозе, которая в реальных условиях использования составляет нанесение 5 мг/см2 4 раза в день. Предыдущие исследования показали, что проницаемость кожи для диклофенака линейна в данном диапазоне концентраций.

Синдром беспокойных ног (СБН) – сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое, как правило, в вечернее и ночное время и вынуждают больного совершать облегчающие их движения, что часто приводит к нарушению сна. Современные популяционные исследования показывают, что распространенность СБН среди взрослого населения составляет 2–5%. СБН встречается во всех возрастных группах, но чаще отмечается в среднем и пожилом возрасте (в этой возрастной группе его распространенность достигает 10–35%). Однако не менее 1/3 случаев СБН проявляется на 2–3-м десятилетиях жизни. СБН может быть причиной хронической инсомнии примерно в 15% случаев.СБН относится к частым заболеваниям, но диагностируется редко, в основном из-за малой осведомленности практических врачей, которые зачастую склонны объяснять жалобы больных неврозом, психологическим стрессом, заболеваниями периферических сосудов, суставов, остеохондрозом позвоночника. В большинстве случаев диагностика СБН несложна и основывается преимущественно на жалобах больного.При общем и неврологическом осмотре у больных с первичным СБН обычно не выявляются какие-либо отклонения. Но при вторичном (симптоматическом) СБН можно обнаружить признаки соматического или неврологического заболевания, например, полиневропатии

Жалобы на боль в спине после острой респираторно-вирусной инфекции – вторая по частоте причина обращаемости к врачу амбулаторной практики. Главной ее особенностью является чрезвычайная распространенность во всех возрастных группах и у представителей самых различных профессий. Стремление улучшить результаты лечения пациентов с болями в спине привели к широкому освещению данной темы, что сформировало не только у пациентов, но и у врачей представление о преобладающей роли патологии позвоночника в формировании болевого синдрома в спине. Причин болей в спине много. В практической классификации I.Machnab (1977 г.) их разделяют на висцеральные, васкулярные, психогенные, нейрогенные и спондилогенные. Таким образом, боль подобной локализации может наблюдаться в клинической картине целого ряда соматических и неврологических заболеваний. Основные причины боли в спине необходимо дифференцировать на вертеброгенные и невертеброгенные. Среди вертеброгенных болей в спине наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника. В медицинской литературе многие авторы до сих пор дегенеративно-дистрофическое поражение всех тканей позвоночного сегмента называют остеохондрозом. С 1999 г. в нашей стране формулировка диагнозов осуществляется в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в которой термин «остеохондроз позвоночника» используется в разделе М42 как начальный этап дегенеративного процесса, связанный только с межпозвонковым диском и не распространяющийся за его пределы. Группа же дегенеративных заболеваний позвоночника, согласно последней классификации, входит в класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани раздела «Дорсопатии» (М40–М54). Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Фибромиалгия (ФМ) – часто встречающийся хронический болевой синдром, характеризующийся распространенной болью, болезненностью мышц, нарушениями сна, утомляемостью и психической дисфункцией. Этиология и механизмы ее развития неизвестны, а диагноз устанавливается на основании критериев Американской коллегии ревматологов (АКР), разработанных для классификационных и исследовательских целей. К сожалению, эти критерии способствуют поздней диагностике, проведению множества дополнительных исследований и консультаций, экономически обременяющих систему здравоохранения. ФМ – заболевание, попадающее в поле зрения не только ревматологов, неврологов, специалистов по болевым синдромам, но и врачей общей практики. Отсюда потребность в надежном скрининговом инструменте, облегчающем ее рутинное выявление. Принимая во внимание основные проявления ФМ, французская Группа по изучению ревматических болей Cercle d'Etude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR) решила разработать краткий психометрически ориентированный и заполняемый самим пациентом опросник для проведения скрининга среди лиц с хронической диффузной мышечно-скелетной болью.

В практике врача-невролога особую роль играет проблема оперативного устранения болевого синдрома, что требует от специалиста адекватного подбора лекарственных средств, способных облегчить состояние пациента и улучшить качество его жизни. Зачастую ситуация требует, чтобы аналгезия была достигнута прежде, чем врач установит окончательный диагноз. Среди заболеваний, сопровождающихся разного рода болевыми ощущениями и требующими от врача мгновенного реагирования, наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические поражения. Высокая распространенность остеохондроза и прогрессирующее течение остеоартроза ставят их в ряд наиболее значимых хронических заболеваний, рост которых оказывает негативное влияние на трудовой и экономический потенциал общества, существенно повышая расходы на лечение таких пациентов. В связи с этим эффективное купирование болевого синдрома при данных заболеваниях становится первоочередной задачей современной фармакотерапии. Все это свидетельствует о необходимости выбора препаратов, не только эффективных для лечения боли, но и совместимых с другими лекарственными средствами. Особое внимание следует уделять их безопасности. О необходимости использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в комплексной терапии болевых синдромов высказываются многие авторы. Воздействуя на различные звенья воспаления, НПВП уменьшают его интенсивность и обладают анальгетическим эффектом, улучшают кровоснабжение и подвижность суставов и позвоночника, повышая этим качество жизни. Препараты этой группы отличает хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, доступность и удобство применения. НПВП имеют несомненные преимущества по сравнению с другими классами анальгетиков. Например, по сравнению с опиоидами современные НПВП исключительно редко вызывают серьезные осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), к ним не развивается привыкание, а потому они не имеют каких-либо формальных ограничений для рекомендации пациенту.