Vol 16, No 3 (2014)

Патогенез и причины возникновения бронхиальной астмы БА все же до конца не изучены, между тем заболеваемость БА растет во всем мире. Согласно рекомендациям Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA - The Global Initia- tive for Asthma, пересмотр 2011 г.) современное определение БА выглядит следующим образом: БА - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. Еще до недавнего времени лечение БА заключалось только в назначении ингаляционных глюкокортикостероидов ИГКС и β2-агонистов короткого действия с минимальным применением таких препаратов, как кромоны и теофиллины. На современном этапе для лечения БА используются разные варианты комбинированной терапии, в том числе и антилейкотриеновые препараты, так как они избирательно способны влиять на механизм связывания лейкотриенов ЛТ с рецепторами, который является частью аллергического воспаления при БА. Представления о ЛТ как о медиаторах воспаления, позволили разработать концепцию создания класса лекарственных препаратов, получивших название «антилейкотриеновые субстанции». Основным представителем этой группы лекарственных средств является препарат монтелукаст. Он обладает пероральной активностью и с высокой степенью сродства и избирательностью связывается с Cys-ЛТ1-рецепторами и препятствует взаимодействию с ними цистеиниловых ЛТ. Клиническая эффективность монтелукаста доказана более чем в 50 контролируемых исследованиях, включающих в общей сложности более 25 тыс. пациентов. Результаты этих исследований доказали высокую клиническую эффективность, безопасность и хорошую переносимость монтелукаста как у взрослых, так и у детей. Особое практическое значение антилейкотриеновые препараты имеют при БА физического усилия, аспириновой БА, а также в тех случаях, когда у пациента с астмой одновременно наблюдается аллергический ринит. Кроме того, монтелукаст необходимо назначать при отсутствии возможности применения ИГКС, например, у пациентов со стероидофобией или невозможностью обучения технике ингаляции.

О возможности развития обструктивных заболеваний легких, связанных с воздействием вредных производственных факторов, известно уже на протяжении нескольких столетий, так как с развитием промышленности уже в XVI в. стали появляться специальные работы, посвященные профессиональным заболеваниям легких. В патогенезе профессиональной ХОБЛ важнейшую роль играют угнетение клеточного и гуморального иммунитета - локальное разрушение иммуноглобулинов, снижение уровня интерферона, лизоцима, лактоферрина, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, активная продукция гистамина и других провоспалительных медиаторов, окислительный стресс, нарушение мукоцилиарного клиренса. Меняется реология бронхиальной слизи: увеличиваются ее вязкость и адгезивность, снижается эластичность, что также способствует ухудшению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, а значит, развитию микробной колонизации, нарушению бронхиальной проходимости, нарастанию дыхательной недостаточности Реабилитационные мероприятия назначают при профессиональной ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. Физическая реабилитация является важной частью ведения пациентов с профессиональной ХОБЛ, значительно улучшающей результаты проводимого лечения.

Хроническая крапивница (ХК) является одним из самых дорогостоящих заболеваний и представляет большую проблему для системы здравоохранения в целом, а также пациентов и их семей. Выраженный зуд, нарушение сна и косметические проблемы, длительное упорное течение заболевания приводят к утрате трудоспособности и снижению качества жизни больных. Одной из наиболее активно обсуждаемых в настоящее время проблем становится выявление механизмов аутореактивности при ХСК. Скрининговым методом определения данного типа крапивницы является проведение у пациентов с ХСК кожного теста с аутологичной сывороткой (ASST). Положительный результат кожного теста с аутосывороткой указывает на феномен активации тучных клеток кожи под воздействием функциональных аутоантител, находящихся в сыворотке пациентов с ХК, и позволяет выставить диагноз«аутореактивная крапивница». Было замечено, что больные с аутореактивным типом крапивницы имеют более тяжелое и упорное течение заболевания. Как правило, эти пациенты остаются рефрактерными к традиционным методам терапии. У данной категории пациентов, как и у пациентов с ХАК, применяются самые разнообразные методы терапии, включающие в себя иммунодепрессивные, цитостатические препараты, плазмоферез, введение внутривенного Ig, омализумаб. Однако использование этих методов ограничено в широкой клинической практике в связи с их побочными эффектами или высокой стоимостью терапии, также не все из перечисленных методов лицензированы к применению на территории Российской Федерации у пациентов с ХК. В связи со сказанным вызывают интерес появившиеся сообщения об успешном лечении больных с аутореактивным типом крапивницы методом аутогемотерапии, ASST. На кафедре клинической аллергологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России в 2013 г. было проведено открытое рандомизированное клиническое исследование: применение терапии аутосывороткой у пациентов с ХСК. Результаты: Терапию закончили 20 пациентов, 2 выбыли в связи с отзывом информированного согласия. У 1 пациента отсутствовал эффект от терапии. У 8 пациентов достигнута полная ремиссия заболевания, у 11 - значительный регресс симптомов (по ВАШ 1,5±0,7 балла; по тяжести симптомов 2,0±1,0 балла). У 15 пациентов зафиксировано снижение уровня С-реактивного белка до ±4,2 мг/л. Осложнений терапии зафиксировано не было. Использование терапии аутосывороткой является доступным и безопасным методом лечения пациентов с ХК, что подтверждается как регрессией клинических симптомов, так и снижением уровня неспецифических маркеров воспаления.Однако точный механизм эффективности приводимого метода остается предметом дальнейшего изучения, в связи с чем мы не можем рекомендовать этот метод как терапию выбора при ХК. Вместе с тем метод безопасен и доступен в проведении в поликлинической практике и имеет низкую стоимость, что может послужить дополнительным фактором для его использования в практической медицине.

В настоящее время антимикробная терапия инфекционных заболеваний существенно осложняется резистентностью возбудителей к антибактериальным препаратам. Сложившаяся ситуация имеет большое социально-экономическое значение и рассматривается как угроза национальной безопасности. При неэффективности стартовой антибиотикотерапии клиницисты вынуждены использовать антибактериальные препараты 2 и 3-го ряда, которые часто характеризуются более высокой стоимостью, нередко худшим профилем безопасности и не всегда доступны. В связи с этим с каждым годом все более и более актуальным становится рациональное использование имеющихся антибактериальных препаратов с учетом спектра их активности и профиля антибиотикорезистентности основных патогенов. Любые мифы о снижении эффективности и безопасности классических антибактериальных препаратов могут нанести непоправимый вред практическому здравоохранению, поскольку политика рациональной антибактериальной терапии затрагивает практически все области современной медицины, включая терапию, пульмонологию, фтизиатрию, педиатрию, оториноларингологию, гастроэнтерологию, гинекологию, микробиологию, клиническую фармакологию и пр. 12 февраля 2014 г. под эгидой Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) состоялось заседание экспертного совета для обсуждения текущей ситуации с антибиотикорезистентностью и перспектив использования антибактериальных препаратов в лечении инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов, инфекции Helicobacter pylori, микобактериозов и инфекций органов малого таза.

Риносинусит (РС) становится все более важной проблемой для здоровья человека. В последние десятилетия заболеваемость синуситами увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализиованных увеличивается ежегодно на 1,5-2% По данным Европейского руководства по риносинуситу и полипозу носа (The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - EPOS 2012), острому бактериальному РС обычно предшествует вирусный и/или поствирусный катаральный ОРС. ОРС теоретически можно разделить на вирусный, поствирусный и бактериальный, и обычно они развиваются именно в этой последовательности. Вирусный РС обычно проходит без лечения за 7-10 дней. Хотя нелеченый острый бактериальный РС также может пройти без лечения, а терапия антибиотиками лишь ускоряет процесс восстановления.В связи с тем, что антибиотики эффективны только при бактериальных, но не вирусных инфекциях, большинство людей при ОРС не нуждаются в их применении.Следовательно, важным для врача является умение различать РС вирусной и бактериальной этиологии для предотвращения нерационального использования антибактериальной терапии. В связи с преобладанием вирусного генеза в развитии ОРС и нерациональностью назначения антибактериальных препаратов в последнее время все больше врачей отдают предпочтение в лечении ОРС лекарственным растительным препаратам с секретолитическим, секретомоторным и противовоспалительным действием. Таким образом, при вирусных и поствирусных РС необходимо избегать неоправданного назначения антибактериальных препаратов. Комбинированный лекарственный растительный препарат Синупрет® обладает выраженными секретолитическими, противовоспалительными, противовирусными и антибактериальными свойствами, что оправдывает его применение при ОРС и других воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. Новые исследования, выявившие улучшение секретолиза и усиление противовоспалительных эффектов, продемонстрировали, что с увеличением дозировки и оптимизацией концентрации действующих веществ эффективность экстракта возросла.

Расстройства обоняния в настоящее время достаточно широко распространены. Расстройства обоняния приводят к нарушению биологической роли обонятельных сигналов: аттрактантов, репеллентов, феромонов. При нарушениях обоняния становится невозможным выполнение пахучими веществами сигнальных функций: пищевой, половой, охранительной, ориентировочной. При этом значительно снижается качество жизни, увеличивается уровень риска при использовании бытовых газовых приборов. Для людей некоторых специальностей (дегустатор, парфюмер, повар) снижение обоняния может означать потерю работы и социальную дезадаптацию. Расстройства обоняния сопутствуют многим острым и хроническим заболеваниям носа и околоносовых пазух. Кроме того, нарушение обоняния может быть первым симптомом, свидетельствующим о серьезных заболеваниях головного мозга, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона или новообразование головного мозга. В связи с этим своевременное выявление обонятельного расстройства может быть принципиально важным для ранней диагностикимногих заболеваний.

По данным Европейского соглашения по полипозному риносинуситу - ПР (EPOS), его распространенность среди населения планетыв течение последних 10 лет увеличилась с 2 до 4%. Эти факторы послужили мощным стимулом для изучения воспаления слизистой оболочки (СО) на более глубоком уровне - клеточном, молекулярном.К сожалению, однозначно судить о причинах такого наглядного роста патологии ЛОР-органов, и полипозного синусита (ПС) в частности, весьма трудно. В этом контексте одной из основных причин данной проблемы принято считать изменение условий окружающей среды со всем комплексом отрицательных факторов, воздействующих на человека (изменение состава воздуха, ухудшение условий быта, питания и др.) Однако проведение исследований в области изучения молекулярных механизмов, лежащих в основе ПС, позволило приблизиться к более глубокому пониманию проблемы и разработке новых методов диагностики и лечения описанной патологии. Патогенез ПС зависит от измененного воспалительного статуса, который приводит в конце концов к ремоделированию ткани и инфильтрации воспалительными клетками, и это происходит в ткани полипов. Несмотря на то, что эозинофильная инфильтрация и вырабатываемые Th2-цитокины являются ключевым звеном воспаления в ткани полипов, требуется проведение дальнейших исследований для оценки механизмов, запускающих этот процесс. На данный момент опубликовано значительное количество работ, демонстрирующих наличие корреляции цитокинного профиля с формированием носовых полипов. Однако необходимо изучение сигнальных механизмов, лежащих в основе специфического действия указанных медиаторов на воспалительные, эпителиальные клетки и строму носовых полипов. Это позволит выделить новые пути подавления патогенетических механизмов формирования ПС и, возможно, разработать более эффективные методы лечения данной патологии.

Опубликовано: журнал «The Lancet Respiratory Medicine», март 2014; 2 (3): 187-194. Финансирование: Hainan Zambon Pharmaceutical. Целью исследования стали оценка способности долгосрочной высокодозной терапия N-ацетилцистеином снижать число обострений ХОБЛ и изучение зависимости данного эффекта от использования сопутствующей терапии ИГКС.В исследовании PANTHEON принимали участие только китайские пациенты. Можно прогнозировать, что хороший клинический эффект возможно получить и у пациентов с ХОБЛ I стадии, и данное положение должно стать предметом будущих исследований. Необходимо также проведение фармакоэкономического анализа предлагаемой терапии.