Том 17, № 2 (2015)

Первичное клиническое обследование пациента с головокружением проводится в короткие сроки, не требует специального оборудования и позволяет быстро и с большой вероятностью выявить предположительную причину вестибулярных нарушений, что необходимо для определения последующего алгоритма обследования и лечения. В статье представлены пробы из арсенала отоневролога, которые, по мнению авторов, достаточны для первичной диагностики, наиболее просты в исполнении, не требуют больших временных затрат и сложного оборудования, иначе говоря, доступны врачу любой специальности при обследовании пациента с головокружением в условиях амбулаторного приема. Подробно рассматриваются методики проведения и оценка таких тестов, как исследование спонтанного нистагма при взгляде прямо и отведении взора, саккады, плавное слежение, оптокинез, тест поворота головы, динамическая острота зрения, тест встряхивания головы, позиционные тесты на доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, проба Ромберга, тест Унтербергера, указательные тесты и др.

Цель клинического наблюдения - продемонстрировать случай тяжелой врожденной миопатии и поражения печени у пациентки пожилого возраста, которая длительное время принимала статины (симвастатин); обсудить алгоритм ведения пациентов при подозрении на патологию мышечной системы (рабдомиолиз); акцентировать внимание врачей на необходимости тщательного и подробного обследования пациентов при сохраняющихся высоких цифрах креатинфосфокиназы (КФК) и трансаминаз крови после отмены статинов для исключения более редких заболеваний - врожденных миопатий. Данный клинический случай демонстрирует развитие наследственной миопатии, которая длительное время маскировала себя как статининдуцированная патология.Особенности клинического наблюдения. Пациентке с высокими цифрами холестерина (ХС) были назначены статины. В течение 4 лет (с 2006 г.) она регулярно принимала данные препараты и контролировала биохимические показатели крови, которые оставались в пределах нормальных значений, уровень ХС был нормализован. За последний год перед госпитализацией в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко по поводу разных заболеваний неоднократно получала препараты, усиливающие гепатотоксическое и миотоксическое действие статинов. С 2010 г. пациентка отметила появление постепенно нарастающей неврологической симптоматики. В анализах крови в этот период было отмечено 6-7-кратное повышение уровня трансаминаз. Длительное время у пациентки не исследовался уровень КФК, - когда впервые возникло подозрение на миопатию, уровень КФК составил 13 верхних границ нормы. Но даже после отмены статинов уровень КФК не только не нормализовался, но и продолжал неуклонно повышаться. Была проведена дифференциальная диагностика и исключены возможные заболевания, при которых повышается уровень трансаминаз и КФК. По алгоритму ведения пациентов с подозрением на статининдуцированное поражение мышечной системы пациентке были проведены электронейромиография, биопсия печени и скелетной мышцы, по результатам которых диагноз статининдуцированной миопатии оставался маловероятным. Для исключения паранеопластического процесса пациентке была проведена позитронно-эмисионная томография и исследованы онкомаркеры. Данных за онкологический процесс получено не было. Пациентка была направлена в Научный центр неврологии РАМН, где после обследования был сформулирован следующий диагноз: «окулофарингеальная мышечная дистрофия» (наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей мышечной слабостью и атрофиями).Заключение. На сегодняшний день статины - неотъемлемый компонент первичной и вторичной профилактики, а также лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Данный класс лекарственных препаратов многоцентровыми исследованиями подтвердил и доказал свою эффективность и безопасность. Принимая решение о необходимости назначения статинов, характере их режима и дозе, следует учитывать межлекарственные взаимодействия с другими назначаемыми препаратами, характеристики самого пациента, которые могут увеличивать риск индуцированной статинами миопатии. Кроме того, оценивая возможный риск развития побочных эффектов статинов, предпочтение нужно отдавать гидрофильным статинам с наименьшим риском токсического действия на гепатобилиарную и мышечную системы.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), метамизол (Анальгин), парацетамол (ацетаминофен), флупиртин, антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики широко применяются для лечения разных патогенетических вариантов боли. Выбирая средство для лечения боли, следует принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т.д. В настоящее время для практикующего врача предлагается «балансирование» между гастроэнтерологической и кардиоваскулярной безопасностью НПВП или поиск препаратов вне этого класса. Флупиртин является ярким подтверждением осознанного выбора анальгетика в зависимости от особенностей клинической ситуации.

Под умеренными когнитивными расстройствами (УКР) принято понимать нарушения памяти и других высших мозговых функций, как правило, у пожилого человека, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не приводят к социальной дезадаптации, т.е. не вызывают деменцию. УКР являются полиэтиологическим синдромом, который может развиваться в рамках широкого спектра неврологических заболеваний. Чаще всего клиническому диагнозу синдрома УКР соответствуют патологоанатомические маркеры нейродегенеративного процесса и сосудистой мозговой недостаточности. Было показано, что клиническая и субклиническая ортостатическая гипотензия связана с нарушением когнитивных функций, снижением активности, мотиваций и повышением риска развития деменции, сахарного диабета и болезни Паркинсона. Проноран (пирибедил) сочетает в себе дофаминергические и норадренергические свойства, его эффективность изучалась и была доказана более чем в 15 клинических исследованиях, в которых принимали участие в общей сложности более 7 тыс. пациентов из разных стран мира.

Статья посвящена актуальной проблеме - роли дискогенного фактора в развитии поясничных болей. Приведены обновленная CTF-классификация описания патологических изменений дисков (2014 г.) и MSU-классификация грыж диска. Обсуждаются патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики и дифференцированное лечение (консервативное и оперативное) двух наиболее частых проявлений дискогенной патологии поясничного отдела: аксиальной дискогенной боли и диско-радикулярного конфликта. Подчеркивается роль воспаления в развитии, поддержании дискогенных болей и регрессе грыжи диска. Приведены материалы первого научно обоснованного руководства по диагностике и лечению грыжи диска с симптомами радикулопатии, разработанные экспертной группой North American Spine Society's - NASS (2012 г.). Обсуждаются вопросы терапии дискогенной боли, выбор оптимальных групп препаратов.

Остеоартроз - наиболее распространенное заболевание среди болезней костно-мышечной системы. Основными противоартрозными препаратами являются близкие по структуре хрящевой ткани - хондроитина сульфат и глюкозамин, механизм действия которых основан на повышении синтеза протеогликанов и гиалуроновой кислоты, снижении апоптоза хондроцитов, подавлении синтеза агрессивных металлопротеаз. В статье приведены данные исследований, показывающие эффективность и безопасность комбинированного препарата Терафлекс, анальгетическое действие которого не уступает нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), а также возможность снижения дозировки НПВП при назначении Терафлекса Адванс для уменьшения боли у пациентов с остеоартрозом.