Vol 15, No 10 (2013)

В настоящее время невозможно представить работу практикующих кардиологов и терапевтов без использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).Этот класс препаратов доказал свою эффективность на всех этапах сердечно-сосудистого континуума. В рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета ИАПФ давно отнесены к основным средствам, улучшающим прогноз и качество жизни пациентов.Одним из последних ИАПФ в арсенале российских врачей появился зофеноприл. При его создании были приняты во внимание характеристики других представителей этого класса, доказавшие свои клинические преимущества: высокую тропность к тканям, длительность действия, антиоксидантные свойства, положительное воздействие на функцию эндотелия. Зофеноприл имеет 2 зарегистрированных показания к назначению: АГ и острый инфаркт миокарда (ОИМ) c признаками и симптомами сердечной недостаточности.По данным проведенных исследований, зофеноприл был наиболее эффективен у пациентов, перенесших ОИМ, страдающих АГ, сахарным диабетом, стенокардией. Эти характеристики охватывают практически полный спектр пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью к кардиологу, и существенную часть контингента терапевтов. Работая в условиях, когда значительная часть ответственности за правильный прием антигипертензивной терапии и контроль за ее результатами вынужденно перекладываются на пациента, врач поликлиники должен быть уверен, что назначенный препарат будет адекватно снижать АД, предупреждать развитие ССО и улучшать качество жизни больного. Сочетание высокой антигипертензивной эффективности, органопротективных свойств, хорошей переносимости, удобного режима приема и дозирования, а также отсутствие клинически значимых взаимодействий с другими кардиотропными средствами все чаще останавливают выбор поликлинического врача на зофеноприле.

Альдостерон является важным регулятором баланса натрия, калия и воды в организме. Отметим, что у здоровых людей он определяет реабсорбцию около 10% от всего реабсорбируемого натрия. Однако в условиях продолжительной гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), наблюдающейся при артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек на стадии стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), нефротическом синдроме, значение альдостерона в задержке натрия и воды возрастает многократно. В итоге альдостерон обусловливает в организме накопление натрия и способствует возрастанию объема циркулирующей крови (ОЦК), что приводит к повышению артериального давления (АД) и увеличению вывода калия из организма. Все перечисленное имеет большое значение в патогенезе развития и прогрессирования АГ и ХСН.У больных, не достигающих целевых значений АД, развивается увеличение внутрисосудистого объема жидкости, даже несмотря на применение рекомендованных доз тиазидных диуретиков. Данное состояние требует усиления диуретической терапии, т.е. перехода на петлевой диуретик со свойствами антагониста альдостерона, такой как торасемид. Оптимальная доза Диувера (торасемида) для лечения АГ – 2,5 мг, и при необходимости может увеличиваться. Торасемид рекомендован для комбинирования со всеми классами антигипертензивных препаратов. Он дает такой же гипотензивный эффект, как индапамид и гидрохлоротиазид, но при этом превосходит их по безопасности, т.е. не оказывает существенного влияния на уровень электролитов, глюкозы, липидов и мочевой кислоты в крови и т.д. Торасемид можно использовать даже у больных со сниженной функцией почек, когда индапамид и гидрохлоротиазид неэффективны, так как он обладает тройным антигипертензивным механизмом действия: вазодилатация, снижение объема циркулирующей крови и натрийурез. Торасемид обладает важнейшим дополнительным свойством – антиальдостероновым эффектом, или свойством антагонистов МКР.

Артериальная гипертензия (АГ) по распространенности в популяции и влиянию на развитие сердечной недостаточности (СН), а также на сердечно-сосудистую смертность (ССС) – одна из самых значимых медицинских проблем как для общества в целом, так и для личности в частности.В настоящее время одной из основных причин становления и развития АГ рассматривается избыточное потребление в составе питания соли, хлорида натрия (NaCl). Сформировалось научно обоснованное мнение о необходимости снижения потребления соли в популяции с целю профилактики сердечно-сосудистых катастроф. С клинической точки зрения, сольчувствительность при АГ характеризуется увеличением или снижением среднего АД (≥10%) при резком изменении потребления NaCl и/или применении диуретиков.На современном этапе лечения АГ происходит интенсивный пересмотр применяемых диуретиков. Во главу угла ставится индивидуальный выбор диуретика. Необходимо обеспечить достижение максимального антигипертензивного эффекта при минимальном числе отрицательных. При этом необходимо учитывать такие важные моменты, как сольчувствительность, уровень потребления соли, степень почечной некомпетентности, наличие субклинических дефектов реабсорбции Na+.

По данным многоцентровых исследований, принципы лечения стабильной стенокардии реализуются не в полной мере у пациентов пожилого и старческого возраста. Трудности лечения у пожилых обусловлены тем, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера: одновременного поражения, как правило, нескольких коронарных артерий, полиорганной недостаточности, полиморбидности, взаимно патогенетически отягощающей течение заболеваний, более частых осложнений, высокой частоты побочных эффектов лекарственных средств. Сочетание депрессии и ИБС у пожилых оказывает негативное влияние на проявления соматического заболевания и приводит к неэффективному контролю течения стенокардии. Возрастающий симпатический тонус у пожилых является одним из аспектов аномальной нейрогормональной активации, которая играет центральную роль в прогрессировании ИБС. Поэтому у подавляющего большинства больных со стабильной стенокардией пожилого и старческого возраста на фоне приема антиангинальных препаратов сохраняются выраженный ангинозный синдром, а также значительные ограничения в повседневной физической активности, низкое качество жизни. Включение пульсурежающих препаратов в схему антиангинальной терапии (ААТ) у пожилых больных улучшает прогноз и обеспечивает адекватный контроль заболевания (рекомендации Европейского общества кардиологов, Всероссийского научного общества кардиологов) и, следовательно, улучшает качество жизни. Однако одной из возможных причин неэффективности ААТ у пожилых является недостаточное внимание, уделяемое контролю за частотой сердечных сокращений (ЧСС). Трудности достижения целевой ЧСС с помощью b-адреноблокаторов (БАБ) обусловлены факторами, лимитирующими назначение или повышение дозы БАБ вследствие коморбидной патологии и развития побочных эффектов, что диктует необходимость выбора препарата с принципиально другим механизмом действия: селективного ингибитора If-каналов – ивабрадина (препарат Кораксан). Целью исследования являлось изучение качества жизни, вегетативного и психоэмоционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией на фоне разных вариантов ААТ для выявления дополнительных критериев применения ивабрадина и комбинации БАБ и ивабрадина.

Проблема кислородного голодания, обусловленная невозможностью улучшить кровообращение, по-прежнему актуальна, так как традиционная антиишемическая терапия, которая довольно успешно воздействует на гемодинамические параметры, не способна повлиять на эффективность внутриклеточного использования кислорода органами. В настоящее время для оказания помощи больным с ишемической болезнью сердца (ИБС) используются препараты, обеспечивающие: предупреждение внезапной коронарной смерти и развитие инфаркта миокарда (ИМ), профилактику сердечной недостаточности (СН), улучшение прогноза и качества жизни (КЖ) пациентов. Для реализации данной цели применяются антитромбоцитарные средства, статины, b-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), нитраты, антагонисты кальция. Однако применение традиционных антиишемических средств в значительной степени ограничено противопоказаниями и вызываемыми ими побочными эффектами.Сегодня миокардиальная цитопротекция является новым, получившим доказательную базу направлением в лечении ССЗ. По причине небольшого периода изучения МЦ отсутствует серьезная доказательная база их влияния на выживаемость и смертность у больных с ССЗ. Однако полученные клинические данные о повышении эффективности лечения пациентов с ИБС свидетельствуют о перспективности их применения в комбинированной терапии больных с сердечно-сосудистой патологией.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патофизиологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не может доставлять к тканям организма кровь в количестве, адекватном их потребностям, или осуществляет это за счет патологического повышения давления в полостях сердца. Несмотря на явные достижения последних десятилетий в области изучения патогенеза, клинических признаков и лечения, ХСН по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически крайне неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы.Золотым стандартом в лечении ХСН считается применение модуляторов нейрогуморальных систем, и представителем трех групп препаратов этого класса лекарств являются: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты альдостерона, снижающие смертность подобных больных. Наряду с высокой антигипертензивной эффективностью ИАПФ лизиноприл оказывает благоприятное влияние на пораженные органы-мишени (сердце, сосуды, почки), тормозит процессы ремоделирования сердечной мышцы, препятствует риску развития и прогрессированию ХСН, улучшая прогноз, снижая количество госпитализаций и их продолжительность, а также смертность. Применение лизиноприла у больных с сердечно-сосудистой (в том числе ХСН) и сочетанной с ней патологией (СД, диабетическая и недиабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, метаболический синдром, нарушение липидного обмена, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, хронические гепатиты, кардиальный фиброз печени) основано на доказательной медицине и достоверно показано в крупномасштабных исследованиях.

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), подразумевающая сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокатора P2Y12-рецепторов тромбоцитов, в последние годы обоснованно считается обязательным элементом лечения абсолютного большинства больных с любым вариантом острого коронарного синдрома (ОКС) [1–4]. До недавнего времени фактически единственным вариантом ДАТТ при ОКС было сочетание АСК и клопидогрела. Последний, имея свою серьезную доказательную базу, стал объектом сравнения в крупных исследованиях, посвященных оценке новых антиагрегантов с похожим механизмом действия, призванных вытеснить клопидогрел из ДАТТ. В большинстве своем эти исследования оказались успешными для новых блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов: при прямом сравнении клопидогрел уступил новым представителям своего класса (тиенопиридинов) прасугрелу и тикагрелору, не являющимся тиенопиридинами. В чем выразились преимущества новых препаратов и каковы основания для их предпочтительного использования вместо клопидогрела у больных с ОКС? Ответ на этот вопрос – в тексте, изложенном далее.

В настоящее время такое заболевание, как легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) приобретает все большую актуальность. В первую очередь это связано с тем, что легочная гипертензия, т.е. повышение давления в малом круге кровообращения, возникает при самых разных заболеваниях и количество пациентов с такими патологиями увеличивается. Диагностика ЛАГ затруднена тем, что клиническая картина заболевания малоспецифична. Согласно рекомендациям о наличии легочной гипертензии можно говорить в том случае, если среднее давление в легочной артерии (ДЛА), измеренное при катетеризации правых отделов сердца в покое, превышает 25 мм рт. ст. Заболевание характеризуется стойким повышением ДЛА, формирующимся на фоне поражения прекапиллярной части легочного сосудистого русла. Отсутствие патогенетической терапии в конечном счете приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и смерти. В соответствии с международными принципами и рекомендациями по диагностике и лечению пациентов с ЛАГ использование острых фармакологических проб необходимо для выбора тактики медикаментозного лечения. Для проведения острых проб рекомендовано использовать следующие препараты: ингаляционный оксид азота (NO), внутривенный эпопростенол или аденозин. Наиболее часто используемым на территории Российской Федерации является NO по причине его доступности и выраженного вазодилатирующего эффекта.В ходе рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировано, что ингаляционная терапия илопростом (Вентавис) обладает благоприятным профилем безопасности и является эффективной у больных ЛАГ. В долгосрочных наблюдениях было доказано улучшение выживаемости больных, регулярно использующих данный препарат. Наше исследование дает основание предполагать, что илопрост имеет преимущества не только как препарат для длительной патогенетической терапии, но и как вазодилататор для проведения острых фармакологических проб.

На протяжении многих лет b-адреноблокаторы (БАБ) играют очень важную роль в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). И это неслучайно, так как БАБ оказывают гипотензивное, антиишемическое, противоаритмическое действие, улучшают прогноз при сердечной недостаточности и после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).Основными показаниями к применению БАБ при ИБС являются стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда, острый коронарный синдром – ОКС (с подъемом или без подъема сегмента ST на электрокардиограмме), сопутствующие ИБС хроническая сердечная недостаточность (ХСН), нарушения ритма, артериальная гипертония (АГ). При отсутствии прямых противопоказаний БАБ назначают всем больным с ИБС, особенно после ИМ. Главная цель терапии заключается в улучшении отдаленного прогноза больного с ИБС, что является одной из важнейших задач вторичной профилактики. БАБ – основные средства вторичной профилактики ИБС после перенесенного ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда

Хроническая болезнь почек (ХБП) в настоящее время признается важнейшим фактором риска кардиоваскулярной и общей смертности [1]. Одним из важнейших маркеров развития ХБП является альбуминурия, превышающая 30 мг/сут [2]. Такая альбуминурия является предиктором развития ишемической болезни сердца, общей и особенно кардиоваскулярной летальности [2]. В обновленных рекомендациях Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) 2012 г. интенсивность альбуминурии наряду со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации включена в критерии оценки выраженности и риска прогрессирования ХБП [3]. Согласно рекомендациям KDIGO строгий контроль артериального давления (АД) способствует замедлению темпов прогрессирования ХБП [4]. При этом блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является краеугольным камнем антигипертензивной терапии у пациентов высокого риска. Препараты, блокирующие разные звенья РААС, снижают риск кардиоваскулярных событий, инсульта и, несомненно, оказывают антиальбуминурическое, нефропротективное действие [5]. Общепризнанными препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Благодаря воздействию на внутрипочечную гемодинамику (уменьшение внутриклубочковой гипертензии/гиперфильтрации) и ряду других механизмов, данные препараты предотвращают повреждение клубочков, снижают альбуминурию, замедляя тем самым прогрессирование ХБП [5]. Однако до настоящего времени недостаточно изученным остается вопрос выбора конкретного препарата из той или иной группы, выбор монотерапии или комбинированной терапии. Цель нашей работы – оценить антиальбуминурический и антигипертензивный эффекты препаратов разных классов и их комбинаций в условиях срезового исследования группы пациентов с артериальной гипертензией (АГ), получающих лечение в амбулаторных условиях.

В настоящее время в кардиологии выделился ряд классов лекарств, которые доказали свою эффективность в крупных многоцентровых контролируемых клинических исследованиях. Причем в ряде случаев сердечно-сосудистые (СС) осложнения снижались даже тогда, когда воздействие на ключевые факторы было не столь выраженным, как ожидалось, или в изучаемой популяции целевой фактор был не столь явным. Так было со статинами, когда выяснилось, что они помогают при высоком риске СС заболеваний практически всем, независимо от того, присутствует гиперхолестеринемия или нет. Так было и с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), которые изначально разрабатывались как препараты для снижения артериального давления (АД) при гипертонической болезни и блокирования нежелательных эффектов при сердечной недостаточности (СН) путем воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС. И действительно, после появления на рынке в начале 1980-х годов каптоприла очень быстро препараты этой группы стали одними из самых назначаемых и популярных кардиологических средств при указанных состояниях. Но, как продемонстрировали дальнейшие клинические исследования, некоторые представители ИАПФ, в первую очередь рамиприл, способны оказывать благоприятный эффект на твердые клинические конечные точки даже у лиц без явной СН и на фоне умеренного гипотензивного действия. С другой стороны, не нужно забывать, что ряд теоретически отлично обоснованных препаратов, антиатеросклеротическое действие которых было подтверждено экспериментально и у людей на суррогатных конечных точках, не смог подтвердить пользу в условиях рандомизированных клинических исследований (РКИ) с твердыми конечными точками, а некоторые из них даже ухудшали прогноз. В качестве примера можно привести L-аргинин, антагонисты кальциевых каналов и разнообразные антиоксиданты (включая витамины). Здесь можно вспомнить хрестоматийную историю с исрадипином, который замечательно влиял на атеросклероз в эксперименте, на суррогатные точки в клинике, но в РКИ MIDAS приводил к ухудшению клинических исходов. Далее будет подробно описана ветвь крупнейшего исследования HOPЕ с рамиприлом, а вот в менее цитируемой ветви с витамином E какого-либо существенного эффекта получено не было.

Хроническая болезнь почек – ХБПчасто развивается на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности – ХСН. В связи с этим остро развилась необходимость в разработке подходов к профилактике и лечению патологии почек у больных АГ и ХСН, позволяющих существенно замедлить ее прогрессирование и улучшить прогноз.

По данным эпидемиологических исследований неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самым распространенным метаболическим заболеванием печени, что, прежде всего, связано с увеличением числа пациентов, страдающих ожирением.Однако, являясь составляющей метаболического синдрома, ЖГ рассматривается сегодня как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые развиваются в 3 раза чаще, чем у лиц с метаболическим синдром без НАЖБП. Эта взаимосвязь прослеживается уже на стадии субклинического атеросклероза.Имеющиеся на сегодняшний день данные означают, что выявление НАЖБП на стадии ультразвуковых изменений повышает риск ССЗ, требует скрининг и тщательный мониторинг оценки риска ССЗ у всех пациентов с НАЖБП. Такие пациенты являются кандидатами не только для раннего лечения заболевания печени, но и связанных с ним сердечно-сосудистых факторов риска.

Лечение метаболического синдрома (МС) метформином в сочетании с нефармакологическими методами не только улучшает тканевую чувствительность к инсулину и метаболизм глюкозы, но и положительно влияет на многочисленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, замедляя развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса. Учитывая широкий спектр фармакологических эффектов, метформин должен найти широкое применение в комплексной терапии МС.

В этом году в России стартовал новый проект в области кардиологии – премия общественного признания «Сердечный доктор». Эта премия для тех, кто, несмотря ни на какие обстоятельства, остается для больных надеждой и опорой.