Vol 9, No 11 (2007)

Представлены данные клинических исследований, посвященных профилактике и лечению атеросклероза и его осложнений при применении широко распространенного статина – симвастатина. Подчеркивается важность достижения новых целевых уровней для холестерина и липопротеинов низкой плотности у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и у больных ишемической болезнью сердца.

Очевидно, что течение постинфарктного периода определяется многими факторами, в числе которых клинические особенности острого ИМ, наличие модифицированных и немодифицированных факторов риска, сопутствующей патологии, немаловажны приверженность пациента к лечению и ряд других причин. Использование кислорода в остром периоде ИМ относится к неоспоримым, немедленным действиям медицинского персонала, напрямую коррелируя с клиническим исходом. Дальнейшее купирование гипоксии, использование различных воздушных смесей, 100% кислорода под давлением внутри барокамер в первую неделю и в последующих стадиях течения заболевания требует дополнительного изучения [1, 4, 6]. Идея использования гипербарической оксигенации (ГБО) подразумевает растворение кислорода в биологических жидкостях организма, создавая возможности дополнительного образования энергии, вывода «отработанных» материалов в виде углекислоты и воды, раскрытия коронарного кровотока, восстановления питания кардиомиоцитов по закону градиента из большей концентрации в меньшую [11–13]. Причем указанный процесс (механизм) происходит без затрат энергии в сторону тканей миокарда, испытывающих наибольший дефицит кислорода, после окклюзии инфарктсвязанной артерии [8, 11, 14–16]. Учитывая благоприятный эффект использования малых доз ГБО, положительную клиническую картину у пациентов с ИМ, более быстрое восстановление биохимических и электрографических показателей течения заболевания, нами была предпринята попытка изучения влияние ГБО на частоту ПИМ и 2летнюю выживаемость больных острым ИМ.

Еще несколько лет назад лечение больных артериальной гипертензией (АГ) начинали с назначения одного препарата и лишь при неэффективности монотерапии решался вопрос о применении еще одного антигипертензивного лекарства. В последние годы взгляд на комбинированную терапию АГ существенно изменился, и сейчас назначать 2 препарата можно уже на первом этапе медикаментозного лечения.Комбинированная антигипертензивная терапия имеет целый ряд преимуществ по сравнению с монотерапией: при назначении рациональных комбинаций происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия, что приводит к значительному усилению антигипертензивной активности;на фоне применения рациональных комбинаций уменьшается число побочных эффектов и улучшается переносимость лечения как за счет того, что дозы препаратов в назначаемых комбинациях невелики, так и вследствие того, что при грамотном подборе комбинации одно из лекарств «противостоит» побочным эффектам другого, и наоборот; комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению сердечнососудистых осложнений у пациентов с АГ.Таким образом, рациональная комбинированная терапия позволяет достигать хорошего гипотензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и абсолютной безопасностью лечения.

От имени участников исследования - А.С.Галявич, Л.И.Гапон, Л.И.Кательницкая, С.Ю.Марцевич, С.В.Недогода, Ю.П.Никитин, Р.Г.Оганов, Т.А.Петричко, Г.И.Симонова, И.М.Соколов, И.В.Фомин, Е.В.Шляхто, В.В.Якусевич Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста, а у женщин существенно уменьшается с возрастом. В настоящее время не существует предпочтений в назначении каких-либо из классов антигипертензивных препаратов в зависимости от пола пациента. Целевые уровни АД также не дифференцируются от дельно для мужчин и женщин. В российском исследовании ЭТНА (Эффективность и безопасность Тенокса в лечеНии больных Артери альной гипертонией) однозначно доказаны высокая эффективность и безопасность лечения современны ми антигипертензивными препаратами по сравнению с нестандартизованной антигипертензивной терапией. Основной вопрос настоящего субанализа – сравнение исходных характеристик и эффективности антигипертензивной терапии у мужчин и женщин, принявших участие в исследовании ЭТНА.Цель исследования ЭТНА: изучить антигипертензивную эффективность и безопасность лечения амлодипином (препарат Тенокс) в виде монотерапии и в комбинации с карведилолом (препарат Кориол) с произвольной антигипертензивной терапией у больных АГ. Применение современных высокоэффективных антигипертензивных препаратов сверхдлительного действия в виде как моно-, так и комбинированной терапии позволяет оптимизировать лечение больных АГ. Монотерапия амлодипином и его комбинация с низкой дозой карведилола доказала свою высокую эффективность и безопасность у больных АГ и может широко использоваться в клинической практике.

Необходимость многократного измерения АД вне клиники объясняется тем, что АД – постоянно изменяющаяся величина, которая не может быть охарактеризована однократным «случайным» измерением АД в амбулаторных условиях. Современные рекомендации подчеркивают важность измерения АД в домашних условиях, так как их показатели точнее связаны с поражением органов-мишеней и сердечно-сосудистым риском [2, 3]. Только систематическое измерение АД в течение длительного времени позволяет установить истинные значения АД и улучшает возможности диагностики и контроля эффективности проводимого лечения. Кроме того, самоконтроль АД, увеличивает приверженность пациентов лечению. Пациент становится активным участником лечебно-диагностического процесса.Нет сомнений в том, что домашнее измерение АД помогает улучшить контроль АГ и избежать необоснованного назначения лекарственной терапии. Учитывая низкую стоимость и высокую информативность СКАД при лечении больных АГ, измерение АД в домашних условиях способно значительно снизить затраты на лечение при повышении его эффективности.

Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата, как показала клиническая практика, возможно меньше чем в половине случаев у больных с 1-й и 2-й степенями АГ, а у пациентов с 3-й степенью АГ и при наличии поражения органов-мишеней, сахарного диабета (СД), признаков сердечно-сосудистых осложнений монотерапия может быть эффективна лишь в редких случаях. Действительно, в ряде крупных клинических исследований (SHEP, MAPHY, STOP, СООРЕ, НОТ) показано, что для достижения целевого уровня артериального давления (АД) у 45–93% пациентов с АГ требовалось назначение комбинации двух антигипертензивных препаратов и более.В ряде исследований показано, что препараты, относящиеся к одной группе, могут иметь разную антигипертензивную активность.В исследовании EUROPA с периндоприлом, также посвященном изучению эффективности ингибитора АПФ во вторичной профилактике ИБС, было отмечено значимое снижение частоты комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, несмертельный инфаркт миокарда – ИМ, остановка сердца с последующей успешной реанимацией) на 20% и частоты нефатального ИМ – на 22%.Однако до сих пор остается неясным, можно ли получить дополнительный гипотензивный эффект при замене одного ингибитора АПФ на другой, при различных индивидуальных свойствах препаратов.Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности назначения периндоприла и индапамида ретард амбулаторным больным АГ, не достигшим целевого уровня АД на предшествующей медикаментозной терапии.Полученные в исследовании данные свидетельствуют о хорошей эффективности и переносимости периндоприла как в сочетании с индапамидом ретард, так и без такового. Кроме того, установлено, что при замене одного ингибитора АПФ на другой, при наличии различий индивидуальных свойств препаратов, можно ожидать дополнительный гипотензивный эффект. Нарастание гипотензивного эффекта периндоприла со временем, вероятно, связано с влиянием на ремоделирование сосудов.

«Рекомендации по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям» были опубликованы в 2007 г. рабочей группой по сахарному диабету (СД) и сердечнососудистым заболеваниям (ССЗ) Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД. Потребность в рекомендациях, посвященных профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений СД, остро ощущается как кардиологами, так и эндокринологами. СД и ССЗ представляют две стороны одной медали. В настоящее время в мире имеется около 195 млн больных СД, более 90% из которых составляют пациенты с СД типа 2. К 2030 г. число больных СД увеличится до 330 млн или даже до 500 млн человек. В то же время более 50% больных СД типа 2 даже не подозревают о наличии этого заболевания, так как в течение многих лет оно может протекать без видимой клинической симптоматики. Публикации руководств и согласованных экспертных заключений направлены на то, чтобы на основании данных, обладающих наибольшей доказательной базой, помочь врачам выбрать наилучшую стратегию лечения и ведения пациентов с определенными заболеваниями.

Согласно результатам исследования ПИФАГОР (2001–2002 гг.) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – наиболее часто используемая группа препаратов для лечения АГ. Доля ИАПФ в структуре антигипертензивных препаратов России составляет 32%, а частота назначения данной группы при АГ в России – 75%.Несмотря на общий механизм действия, ИАПФ различаются по химической структуре, наличию в молекуле дополнительных функциональных групп, природе пролекарства, активности и фармакокинетическому профилю.Печень – основное место биотрансформации неактивных ИАПФ в активные диацидные метаболиты. Поэтому тяжелые заболевания печени могут оказывать существенное влияние на фармакокинетику неактивных ингибиторов. Например, у больных с циррозом печени максимальная концентрация квинаприла уменьшается на 70%.Учитывая то, что практически у каждого 5-го больного с циррозом печени имелась АГ (по данным ЦНИИГ), мы провели исследование, целью которого явилось изучение антигипертензивной эффективности ИАПФ эналаприла и лизиноприла с учетом их фармакокинетических особенностей у больных, страдающих АГ и поражениями печени различной степени тяжести.

*Статья была ранее опубликована в журнале «Новости анестезиологии и реаниматологии» №4 2007 г. Наряду с изучением известных и доказательно значимых факторов риска развития многих сердечно–сосудистых заболеваний, отмечается повышение внимания к оценке влияния дизэлектролитных расстройств в патогенезе данной нозологической группы. Особенно актуально изучение дисбаланса макроэлементов (избытка натрия и дефицита калия, магния, кальция) и эссенциальных микроэлементов (цинка, селена, марганца, меди). И если разработка последних представляется относительно «новым» направлением, то влияние макроэлементов на патогенез, клинику, развитие осложнений заболеваний неоспоримо. На одно из первых мест претендуют такие изменения как гипокалиемия и гипомагниемия.Основными целями тактики восстановления и сохранения синусового ритма при ФП являются: уменьшение симптомов (сердцебиение, слабость, одышка), профилактика тромбоэмболических осложнений, предотвращение развития аритмогенного ремоделирования миокарда и сердечной недостаточности. Однако назначение антиаритмических препаратов сочетается с высоким риском развития побочных эффектов.Пароксизм ФП может быть купирован с помощью внутривенного или перорального введения антиаритмических препаратов. С этой целью в последние годы наиболее часто используются антиаритмические препараты I и III классов.Результаты последних исследований показали высокую эффективность антиаритмического препарата III класса – амиодарон для восстановлении и сохранении синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП. Одним из препаратов, используемых для коррекции электролитных нарушений и показавшем свою эффективность при различной кардиологической патологии является калия и магния аспарагинат (КМА Берлин-Хеми).Нами проведено исследование, целью которого стало изучение эффективности совместного применения амиодарона и КМА по сравнению с монотерапией амиодароном при восстановлении и сохранении синусового ритма у больных с устойчивой формой ФП.Сочетанное применение амиодарона и КМА является более эффективным способом восстановления синусового ритма и удержания синусового ритма у больных с устойчивой формой ФП. Полученные данные подтверждают результаты предшествующих исследований по антиаритмической активности КМА.

Основное назначение статинов – антиатеросклеротическое действие после продолжительного (не менее 3–5 лет) лечения. В данном случае речь идет о первоначальном предназначении статинов – блокировать синтез холестерина на уровне ГМККоА-редуктазы, что приводит к развитию гипохолестеринемии и далее – к антиатеросклеротическому эффекту. Но фактически оказалось, что статины кроме гиполипидемического и, следовательно, антиатеросклеротического эффекта обладают самыми разнообразными терапевтическими свойствами, которые позволяют им влиять не только на нарушенные функции сердечно-сосудистой системы, но и различных других органов и систем, не имеющих отношения к обмену липидов и атеросклерозу. Эти дополнительные (плейотропные) нелипидные свойства статинов систематизированы в таблице. Как видно, среди этих свойств числится и такое свойство статинов, как антиаритмическое. Впервые антиаритмическое свойство статинов было показано в исследовании J. De Sutter и соавт. (2000 г.).

Хроническая венозная недос таточность (ХВН) нижних конечностей (ХВННК) является одним из самых распространенных заболеваний современности.ХВННК обусловлена нарушением венозного оттока в ортостазе. В основе ее лежит гипертензионный синдром в системе полых вен, обусловленный неспособностью венозной системы обеспечивать нормальный адекватный кардиопетальный отток крови, оптимальное состояние микроциркуляции и клеточного метаболизма в дренируемых тканях и органах. Этот синдром имеет разнообразные причины возникновения и представляет собой распространенный вид нарушений кровообращения, которые первоначально мало беспокоят больных и часто остаются без врачебного внимания.До недавнего времени консервативное лечение ХВННК находилось в тени более радикальных лечебных подходов – хирургической операции и склерооблитерации. Между тем ради исторической справедливости необходимо отметить, что один из методов консервативного лечение – эластическая компрессия начал применяться при заболеваниях вен нижних конечностей еще во времена Гиппократа. В дальнейшем в течение длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации у больных с декомпенсированными формами ХВН. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств.Ситуация в корне изменилась с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия.Учитывая это, считаем важным определить тактику применения современных флеботропных препаратов у пациентов с ХВННК. Флеботропные препараты являются базисными в лечении ХВН. Безусловно, при тяжелых степенях нарушения оттока из нижних конечностей бывает необходимо применение препаратов других фармакологических групп – дезагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, энзимов и др. Однако показания к их назначению должны быть взвешенными, а период их использования четко ограничен реализацией той или иной задачи лечения.Наряду с компрессией и системной терапией широко применяются местные лекарственные средства (мази и гели на основе гепарина, флебопротекторов), что обусловлено простотой применения и быстрым терапевтическим эффектом.

Выявление первичного (идиопатического) амилоидоза и на современном уровне развития методов диагностики представляет значительные трудности в практике терапевта и кардиолога. Связано это прежде всего с тем, что диагноз «амилоидоз» сложнее заподозрить и предположить, чем верифицировать и подтвердить. Причинами данного парадокса являются, с одной стороны, низкая распространенность данного заболевания и, следовательно, малая осведомленность и настороженность врачей и отсутствие каких-либо патогномоничных симптомов и синдромов, свойственных только амилоидозу – с другой. Тем не менее, учитывая низкое качество жизни и крайне неблагоприятный прогноз при первичном амилоидозе, своевременная диагностика и вовремя начатое лечение безусловно важны, поскольку позволяют добиться определенных успехов в этом направлении.