Vol 8, No 11 (2006)

* от имени исследователей: Бойцов С.А. (Москва), Фурсов А.Н. (Москва), Остроумова О.Д. (Москва), Кастанаян А.А. (Ростов-на-Дону), Банщиков Г.Т. (Вологда), Симаненков В.И. (Санкт-Петербург), Галявич А.С. (Казань), Ортенберг Э.А. (Тюмень), Кравец Е.Б. (Томск), Руяткина Л.А. (Новосибирск), Якушин С.С. (Рязань), Меньшикова Л.В. (Иркутск), Ускова А.Н. (Самара), Шапошник И.И. (Челябинск). Проблема метаболического синдрома (МС) с каждым годом все больше волнует кардиологов.В настоящее время единственным безопасным средством с мочегонным действием является тиазидоподобный диуретик индапамид ретард, что было доказано уже в многочисленных зарубежных исследованиях. Индапамид ретард при длительной терапии не влияет на углеводный и липидный обмен, не ухудшает функцию почек и даже способен снижать микроальбуминурию. Пролонгированная форма индапамида ретард содержит 1,5 мг препарата. При ее применении эффективная концентрация индапамида сохраняется на протяжении 24 ч, обеспечивая стойкий антигипертензивный эффект в течение суток. В рамках Российской федеральной программы по борьбе с АГ и научно-исследовательской работы, проводимой отделом системных гипертензий НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова, направленной на поиск и разработку эффективных и безопасных методов лечения больных с МС, была проведена Российская многоцентровая программа МИНОТАВР. О промежуточных результатах программы мы уже сообщали на страницах медицинских печатных изданий. В апреле 2006 г. программа завершилась, и в настоящей статье мы представляем ее окончательные результаты.

МАУ является наиболее ранним клиническим маркером нарушения функции почек. Основное клиническое значение наличия МАУ заключается в том, что она является независимым фактором риска развития как терминальной ХПН, так и сердечно-сосудистых осложнений. СД и АГ - основные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и терминальной почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия - наиболее частая причина терминальной ХПН во всем мире, второе место занимает гипертоническая нефропатия. Контроль АД при помощи антигипертензивных медикаментов (прежде всего ИАПФ и АРА ) у больных с СД и АГ обеспечивает снижение МАУ и тормозит развитие ХПН. Следовательно, ИАПФ и АРА являются обязательными препаратами для лечения больных СД и нефропатией.

Согласно Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ [5], одним из обязательных условий ведения данной категории пациентов является оценка общего сердечно-сосудистого риска, при этом большое значение придается учету существующих ФР. Одним из основных ФР в рекомендациях обозначена дислипидемия (уровень общего холестерина – ХС – более 6,5 ммоль/л или ХС липопротеидов низкой плотности более 4 ммоль/л или ХС липопротеидов высокой плотности менее 1 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин). Вместе с тем хорошо известно, что классическими ФР можно объяснить не более половины случаев развития сердечно-сосудистых осложнений. Независимо от характера формирования атеросклеротической бляшки (стабильная, нестабильная), к сожалению, необходимо признать тот факт, что в реальной клинической практике лечение пациентов часто начинается только тогда, когда появляются клинические проявления атеросклероза (такие как стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт). В этой связи представляется принципиально важным оценить больного АГ на том этапе сердечно-сосудистого континуума, когда проявления атеросклероза уже имеют место, но протекают бессимптомно. Очевидность взаимосвязи АГ и атеросклероза диктует необходимость обсуждения методологических подходов, направленных на выявление ранних, бессимптомных стадий атеросклеротического процесса, возможности их применения в реальной клинической практике, а также способности антигипертензивных препаратов оказывать антиатеросклеротическое действие.Результаты целого ряда РКИ свидетельствуют о том, что многие антигипертензивные препараты (прежде всего антагонисты кальция, ИАПФ, такие как фозиноприл или рамиприл, b-блокатор метопролол CR/XL) способны замедлять прогрессирование атеросклеротического процесса. Эти данные имеют очень важное значение для реальной клинической практики, когда приходится осуществлять выбор антигипертензивных препаратов, в том числе и у больных с бессимптомным атеросклерозом.

Несмотря на актуальность проблемы взаимосвязи артериальной гипертензии (АГ) и гипотиреоза, изучению данного вопроса в литературе последних десятилетий уделено недостаточно внимания. Необходимо отметить возросший в последние годы интерес к проблеме взаимосвязи патологии ЩЖ и ИБС. Однако тот факт, что гипотиреоз более часто встречается у лиц пожилого возраста, делает проблему взаимосвязи АГ и гипотиреоза не менее актуальной.Согласно ранее проведенным исследованиям АГ вследствие гипотиреоза чаще развивается в более старших возрастных группах, что с учетом наличия у данных больных других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений делает проблему адекватной коррекции гемодинамики более актуальной, особенно при исходном наличии гипертонической болезни (ГБ) и присоединении с развитием гипотиреоза симптоматического компонента повышения АД.Результаты данного исследования позволяют рекомендовать пролонгированные кардиоселективные b-адреноблокаторы к использованию в составе антигипертензивных комбинаций у больных гипотиреозом и АГ с целью коррекции нежелательных явлений ГЗТ левотироксином на сердечно-сосудистую систему. Другим важным аспектом применения данных препаратов в клинике является возможность их использования в качестве длительной терапии АГ у больных АГ вследствие гипотиреоза и АГ смешанного генеза в форме монотерапии и в составе антигипертензивных комбинаций при достижении эутиреоидного состояния.

Стабильная стенокардия (СС) является одной из наиболее частых форм ишемической болезни сердца (ИБС). Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола.Основной причиной развития болезни является атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях. К числу факторов, способствующих развитию болезни, следует отнести функциональную перегрузку сердца, гистотоксический эффект катехоламинов, изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови, недостаточное развитие коллатерального кровообращения.Можно без преувеличения утверждать, что появление b-адреноблокаторов сделало "маленькую революцию" в лечении ИБС, в частности СС, которую стало возможным лечить более эффективно, нежели это было при использовании нитратов (как короткодействующих, так и пролонгированных).

* Статья впервые опубликована в журнале "Вестник рентгенологии и радиологии", №3, 2006 г. Главной причиной возникновения рестеноза после эндоваскулярного лечения коронарных артерий является местная неоинтимальная пролиферация в ответ на контролируемое повреждение катетерами интимы и медии артерии. Было показано, что применение традиционных стентов (без лекарственного покрытия) снижает риск рестеноза по сравнению с баллонной ангиопластикой. Частота рестеноза при этом остается достаточно высокой и достигает 24-32% . В настоящее время ведутся интенсивные исследования по предупреждению и лечению рестеноза коронарных артерий после эндоваскулярного лечения. Одним из наиболее перспективных направлений снижения рестеноза в настоящее время является местное фармакологическое воздействие на стентированный участок. Сиролимус (рапамицин) является иммуносупрессивным средством, обладающим также выраженным антипролиферативным действием, препятствующим миграции гладкомышечных клеток к месту повреждения интимы сосудистой стенки. Первые результаты использования сиролимуспокрытых стентов в исследовании RAVEL показали полное отсутствие рестенозов через 4, 6 и 12 мес после стентирования одиночных неосложненных стенозов в артериях диаметром 3 мм и более. В настоящее время накопился достаточный опыт лечения стентами с лекарственным покрытием больных с другими типами поражения коронарных артерий, в том числе со сложными и прогностически неблагоприятными поражениями. Целью настоящей работы явилась оценка непосредственных и отдаленных результатов применения сиролимуспокрытых стентов "Cypher" (фирма "Cordis", "Johnson & Johnson", США) в эндоваскулярном лечении различных типов поражений коронарных артерий у больных ИБС.Выводы: Применение сиролимуспокрытых стентов у больных с различными типами поражения коронарных артерий безопасно при высоких непосредственных и отдаленных результатах лечения. При этом значительно снижается необходимость проведения повторных операций эндоваскулярных и хирургической реваскуляризации целевого стеноза в течение 12 мес после процедуры по сравнению с лечением стентами без лекарственного покрытия.При применении стентов, покрытых сиролимусом, степень неоинтимальной пролиферации внутри стента, по данным количественной ангиографии, незначительна и достоверно меньше, чем при применении непокрытых стентов.

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС) чаще всего проявляется стабильной стенокардией напряжения. Лечение стенокардии с помощью антиангинальных средств является сугубо симптоматическим, дающим временный эффект избавления от болевого синдрома или уменьшения его выраженности. На самом деле лечение таких больных должно проводиться параллельно и в комплексе с современными мероприятиями по вторичной профилактике атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений [1]. Продолжительное, с хорошим комплаенсом со стороны больного комплексное лечение не только избавляет пациента от приступов стенокардии, но и реально уменьшает сердечно-сосудистую смертность и обеспечивает благоприятное течение болезни с меньшим числом осложнений и обострений, снижением потребности в хирургических вмешательствах на сосудах сердца и повторных госпитализациях. Лечение стенокардии - это не только антиангинальное или антиишемическое воздействие, но в первую очередь и главным образом - лечение, ставящее себе целью продлить жизнь больного как можно дольше путем воздействия на основные факторы и механизмы прогрессирования коронарного атеросклероза [2]. Обязательными условиями терапии хронической ИБС являются: борьба с факторами риска, нормализация артериального давления (АД), назначение аспирина всем, кому он не противопоказан, снижение концентрации липидов до максимально допустимых уровней. Параллельно должна решаться и частная задача - собственно лечение, направленное на устранение или хотя бы уменьшение частоты и выраженности ангинального синдрома. Понятно, что в этом случае мы пользуемся быстро наступающими эффектами симптоматического лечения и отдаем себе отчет в том, что симптоматическое (не только медикаментозное, но и хирургическое) лечение практически не влияет на продолжительность жизни больного, но существенно улучшает ее качество.

В августе 2001 г. экспертами Американской коллегии кардиологов (АКК), Американской ассоциации сердца (ААС) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) были опубликованы совместные рекомендации по лечению больных с мерцанием предсердий (МП). В этих рекомендациях подробно рассматриваются вопросы классификации, этиологии, патогенеза и лечения МП. В августе 2006 г. появился пересмотренный вариант рекомендаций по лечению больных с МП. Новый вариант рекомендаций отразил значительные изменения в подходах к длительному лечению МП. Эти изменения стали неизбежными после завершения крупных рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивались две различные стратегии в длительном лечении МП - стратегии, направленной на устранение нарушения сердечного ритма, и стратегии, направленной всего лишь на контроль за частотой желудочкового ритма. В новом варианте рекомендаций переписаны разделы рекомендаций по восстановлению синусового ритма и его сохранению после кардиоверсии, а также по профилактике тромбоэмболических осложнений. Расширены разделы рекомендаций, посвященных применению методов катетерной абляции для лечения МП.Таким образом, подходы к лечению МП значительно изменились за последние 5 лет. Данные, полученные в рандомизированных исследованиях, заставили усомниться в целесообразности широкого использования ставшего традиционным подхода к длительному лечению больных с МП, который заключается в стремлении во что бы то ни стало попыться сохранить синусовый ритм с помощью повторных кардиоверсий и профилактической антиаритмической терапии. Во многих случаях МП вполне может быть оправданным более консервативный подход, направленный всего лишь на контроль за ЧСС.

Среди факторов риска развития ТГВ особое значение имеет факт лечения больного в стационаре. Госпитализация больного, изменение привычного образа жизни, режима питания, гиподинамия, психоэмоциональный стресс усиливают нарушения свертываемости крови, более чем в 10 раз повышая риск тромбоэмболических осложнений. Тромбоз глубоких вен развивается у 22–25% больных инфарктом миокарда, у 42–56% больных с острым нарушением мозгового кровообращения и у 9% всех пациентов терапевтического профиля старше 65 лет. Значительно повышает риск венозного тромбоза и хирургическое вмешательство. При отсутствии профилактики ТГВ подколенно-бедренного и илеокавального сегментов развивается у 25–28% больных, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости, у 19% гинекологических больных, у 25% урологических, а после операции на тазобедренном суставе и при переломах головки бедренной кости частота этого осложнения достигает 45–59%. Вероятность ТЭЛА в этой ситуации возрастает до 50%, при этом у 2–5% больных с тромбозом ТЭЛА имеет массивный характер и ведет к гибели пациента. Еще 18% больных этой категории погибают в ближайшие 3 мес на фоне повторной ТЭЛА. Учитывая столь высокую медицинскую и социальную значимость венозного тромбоза, профилактику тромбоэмболических осложнений, следует рассматривать как важный и обязательный элемент повседневной работы врачей стационара. Современная стратегия профилактики ТГВ предполагает комплексное воздействие на основные элементы системы регуляции агрегатного состояния крови – эндотелий сосудистой стенки, тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови

Прогрессивный рост тиреоидной патологии, наблюдаемый в последние десятилетия, сделал проблему диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) актуальной для специалистов различных клинических направлений вследствие многогранности клинических эффектов тиреоидных гормонов, обусловливающих вовлечение различных органов и систем организма.Связь гипотиреоза с артериальной гипертензией (АГ) выявлена значительно позже, тем не менее АГ является одним из наиболее частых сердечно-сосудистых осложнений гипотиреоза.Основные результаты, полученные в данной работе, позволяют сделать следующие выводы: 1. Амлодипин в составе антигипертензивных комбинаций способен эффективно влиять на основные гемодинамические изменения у больных АГ при гипотиреозе. 2. Амлодипин является препаратом выбора для коррекции АГ у больных гипотиреозом в фазе эутиреоза при сохраняющейся потребности в антигипертензивных средствах вследствие нестабильности уровня АД.

В последние десятилетия XIX века были получены убедительные доказательства, что повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в кровяном русле и особенно в тканях играет важную роль в патогенезе не только реноваскулярной гипертензии и гипертонической болезни (ГБ), но и хронической сердечной недостаточности (ХСН) и диабетической нефропатии. По некоторым наблюдениям, высокая активность ренина и повышенные уровни ангиотензина II в плазме крови являются показателями неблагоприятного прогноза как у больных ГБ, так и у больных с ХСН. В частности, по расчетам M.Alderman и соавт., у больных ГБ с высокой активностью ренина в плазме крови риск развития инфаркта миокарда почти в 4 раза выше, чем у больных с низкой активностью ренина. E.Roig и соавт. показали, что у больных с ХСН, получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), повышенные уровни другого маркера активации РАС - ангиотензина II - указывают на неблагоприятный прогноз. До недавнего времени 3 класса лекарственных препаратов использовались для подавления повышенной активности РАС при ГБ - симпатолитики типа резерпина, агонисты центральных a2-адренорецепторов и блокаторы b-адренергических рецепторов.В рамках научно-исследовательского проекта CHARM получены бесспорные доказательства того, что блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов длительного действия кандесартан улучшает отдаленный прогноз жизни при ХСН у больных как с нарушенной, так и с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Улучшение прогноза, по-видимому, не зависит ни от пола и возраста больных, ни от этиологии ХСН, ни от сопутствующей терапии.Итак, блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов кандесартан (атаканд) оказывает выраженное антигипертензивное действие, которое сохраняется в течение более 24-36 ч и не зависит от пола, возраста и массы тела больных. При длительном применении кандесартан вызывает обратное развитие ГЛЖ, оказывает антидиабетогенное и ренопротективное действие и предупреждает развитие мозгового инсульта. Наряду с высокой антигипертензивной эффективностью кандесартан отличается превосходной переносимостью, которая служит основанием для его широкого применения при лечении АГ. Опыт клинического применения кандесартана указывает на перспективность его использования не только при различных формах АГ, но и при ХСН, диабетической нефропатии и недиабетических заболеваниях почек.

Обморок (синкопа) - внезапная кратковременная потеря сознания. Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный прогноз, до тяжелых, угрожающих жизни.