Vol 10, No 3 (2008)

Облитерирующий бронхиолит (ОБ) – редкое заболевание из группы «болезней малых дыхательных путей» (болезнь мелких бронхов), при котором поражаются бронхиолы – дыхательные пути диаметром менее 2–3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез. У взрослых эта болезнь описывается редко, кроме того, использование этого термина в литературе связано со значительной путаницей: его применяют как для характеристики нозологических форм, так и для описания патоморфологических находок. Как самостоятельное заболевание ОБ относится к хронической обструктивной патологии легких.В последние годы интерес к заболеваниям малых дыхательных путей значительно возрос в связи с внедрением в клиническую практику новых технологий диагностики. В научной литературе высказываются предположения о возможности формирования бронхиальной обструкции у лиц молодого и среднего возраста в результате патологии бронхиол в детстве. В последнее время значительное число публикаций посвящено проблеме ОБ у детей [2–4]. Исходы этой болезни во взрослом состоянии изучены мало.

Проблема клинического излечения впервые выявленных больных туберкулезом легких является приоритетной для отечественной фтизиатрии [1, 2]. Это связано с тем, что излечение данного контингента пациентов предотвращает развитие неизлечимых хронических форм туберкулеза легких, самых неблагоприятных в клиническом и эпидемиологическом плане, имеющих высокий уровень лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), в первую очередь множественную лекарственную устойчивостью (МЛУ) как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина – самым эффективным противотуберкулезным препаратам (ПТП)

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека и до настоящего времени остается ведущей причиной смерти в ряду инфекционных болезней (число больных, умерших от пневмонии или ее осложнений, превосходит число летальных исходов при туберкулезе, СПИДе, инфекционном эндокардите и менингите, вместе взятых).При выборе конкретного антибиотика необходимо учитывать следующие факторы: антимикробную активность препарата в отношении потенциальных возбудителей ВП; высокую биодоступность с учетом возрастных особенностей пациента; благоприятный профиль безопасности; оптимальный режим дозирования (минимальная кратность приема при назначении антибиотика внутрь); приемлемый уровень лекарственных взаимодействий.В настоящее время наибольшее значение в лечении ВП у взрослых пациентов приобрели b-лактамы, современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), доксициклин и «респираторные» фторхинолоны.

Нозокомиальная пневмония (НП), в том числе связанная с проведением искусственной вентилияции легких (НПивл), остается одной из наиболее частых форм госпитальных инфекционных осложнений у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В соответствии с принятыми критериями к НП относят случаи инфекционного поражения легких, развившиеся не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреждение. НПивл – воспалительное поражение легких, развившееся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Однако в некоторых случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки, при этом этиологическая структкура «ранней» и «поздней» НПивл может быть идентичной

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – серьезное заболевание с наличием бактериальной инфекции в среднем ухе. Как правило, это следствие нелеченого острого среднего отита, особенно в первые 5 лет жизни, когда сформировавшиеся противоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса. ВОЗ [1] дает следующее клиническое определение ХГСО: наличие постоянного отделяемого из уха через перфорацию в барабанной перепонке более 2 нед. Обычно без адекватного лечения хронический отит характеризуется наличием гнойного отделяемого в течение месяцев и даже лет и приводит к деструкции костных структур среднего уха и прогрессирующему снижению слуха. Несмотря на применение антимикробной терапии, ХГСО остается основной причиной нарушений слуха [1]. Кроме того, этот процесс может сопровождаться такими серьезными инфекционными осложнениями, как мастоидит, менингит и абсцесс мозга, а также тромбозы синусов. Большое число анатомических структур претерпевают изменения при каждом обострении ХГСО. Именно угрозой этих осложнений, необходимостью сохранения анатомических структур диктуется необходимость соблюдения строгого алгоритма диагностики и лечения этого заболевания.Использование антибиотиков с целью ликвидации обострения ХГСО, подготовки к операции на ухе или, целью профилактики осложнений после тимпанопластики является спорным вопросом и часто решается в соответствии с индивидуальными предпочтениями. Во многих публикациях рекомендуют системное применение антибиотиков, тогда как глубоких исследований по местному применению антибиотиков очень мало [14].Доказательным основанием для предлагаемого алгоритма консервативного лечения ХГСО явился системный анализ публикаций, касающихся методов консервативного лечения ХГСО с 1966 по 1996 г. [14], обновленный в 2005 г. и не имеющий аналогов до настоящего времени.В данный метанализ отбирали рандомизированные исследования по эффективности лечения больных с обострениями ХГСО. Были отобраны 24 исследования, в общей сложности включавшие 1660 пациентов.

Относительно недавно в контексте ХОБЛ появилось новое понятие – «модификация заболевания», которое отражает улучшение клинического течения заболевания. Модификация ХОБЛ рассматривается как улучшение исходов заболевания, важных для больного, т.е. симптомов заболевания и качества жизни больного, или замедление скорости снижения функциональных легочных показателей, а также снижение числа обострений и летальности больных [6]. Некоторые эксперты предлагают определять «модификацию заболевания» как положительное изменение исходов ХОБЛ, важных для больного, которые поддерживаются на протяжении определенного временного отрезка [7]. Спектр лекарственных средств (ЛС), которые в настоящее время рекомендованы для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ, относительно невелик: короткои длительно действующие бронходилататоры, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), комбинированные препараты (ИГКС/длительно действующие b2-агонисты), антиоксиданты (N-ацетилцистеин) и вакцины [1]. Особое место среди ЛС, использующихся для терапии стабильного периода ХОБЛ, занимают бронходилататоры.

В течении ХОБЛ обострения играют существенную и часто фатальную роль. Обострения ХОБЛ способствуют увеличению частоты госпитализаций, значительно снижают качество жизни, увеличивают затраты на лечение, ускоряют снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и увеличивают смертность [3]. Отсюда возникает необходимость в модификации терапии на разных сроках ухудшения состояния больного. Препаратами первого ряда в терапии обострений являются бронходилататоры. Один из основных принципов лечения обострения ХОБЛ – интенсификация бронхолитической терапии, которая достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. Во всех случаях обострения ХОБЛ независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические средства, или увеличивается их доза и/или кратность приема (уровень достоверности А). Ингаляционные b2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты короткого действия сравнимы по своему влиянию на параметры функции внешнего дыхания (ФВД) и превосходят парентерально вводимые препараты (b2-агонисты и теофиллины).

B2-Агонисты имеют широкое применение в клинической практике в качестве препаратов как для купирования симптомов, так и для базисной терапии обструктивных заболеваний легких. Трудно представить себе пациентов со значимыми формами бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких, которые не использовали бы эти препараты в повседневной жизни.Однако применение b2-агонистов короткого действия в высоких дозах имело ряд существенных недостатков: отмечались нежелательные явления, связанные как с передозировкой, так и с недостаточностью контроля ночных симптомов. В это же время идет разработка воспалительной концепции болезни и как следствие противовоспалительной терапии, основой которой являются ингаляционные глюкокортикоиды. Была доказана их способность уменьшать воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки бронхов, снижать бронхиальную гиперреактивность, улучшать функцию легких, продемонстрированы преимущества раннего начала терапии. Результатом изменившихся представлений стали современные руководства по терапии БА. Ингаляционные глюкокортикоиды стали первоочередными препаратами для всех больных с персистирующей астмой.Однако ингаляционные кортикостероиды не позволяют полностью контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, проявления БА. В связи с этим возникала потребность в назначении b2-агонистов короткого действия по потребности или регулярно. Таким образом, определилась острая потребность в новом классе препаратов, свободных от недостатков, присущих b2-агонистам короткого действия, и оказывающих доказанное длительное протективное и противовоспалительное воздействие на дыхательные пути. В настоящее время существует два препарата, относящихся к группе b2-агонистов длительного действия (ДДБА), – формотерол фумарат и сальметерол ксинафоат. Формотерол является пролонгированным b2-агонистом с быстрым началом действия и встречается в трех лекарственных формах. Для ингаляционного формотерола характерна высокая эффективность в сочетании с высокой b2-селективностью, что обеспечивает необходимый профиль безопасности препарата, быстрое начало действия (в течение 1–3 мин), продолжительность бронходилатационного эффекта в течение 12 ч. У формотерола отсутствует антагонистическое действие по отношению к b2-агонистам короткого действия и кумуляция в терапевтических дозах, что имеет огромное клиническое значение в ситуациях, предусматривающих сочетанный прием длительно - и короткодействующих адреномиметиков.

Доля больных бронхиальной астмой (БА) составляет, по данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, около 3% от всех вызовов бригад скорой помощи, и примерно в 80% случаев поводом для обращения за медицинской помощью служат жалобы на одышку или удушье. Для успешного оказания помощи этим больным на догоспитальном этапе необходимо понимание сути патологического процесса при БА. Общепризнано, что в ее основе лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющиеся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая может быть частично обратима спонтанно или исчезает под влиянием лечения.Альтернативой системным глюкокортикоидам служат ингаляционные препараты, отличающиеся большей липофильностью, большим сродством и селективностью в отношении кортикостероидных рецепторов и более интенсивным метаболизмом при первом прохождении через печень. Помимо не меньшей, чем у системных глюкокортикоидов, эффективности и существенно большей безопасности, ингаляционные глюкокортикоиды характеризуются существенно более быстрым действием (в течение 1–3 ч (G.Rodrigo, 2006; J.Belda и соавт., 2007), что особенно важно при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе. О более быстром противовоспалительном действии ингаляционного будесонида по сравнению с сиcтемными глюкокортикоидами свидетельствует снижение содержания числа эозинофилов в индуцированной мокроте и снижение бронхиальной гиперреактивности уже через 6 ч после его применения (P.G.Gibson и соавт., 2001). Кроме того, в отличие от системных глюкокортикостероидов ингаляционные препараты этой группы могут оказывать более быстрый клинический эффект за счет «прямого» действия на слизистую оболочку бронхов, включающего сосудосуживающий эффект и снижение бронхиального кровотока, уменьшение экссудации плазмы и продукции мокроты в дыхательных путях (E.R. McFadden, 1998).

Бронхообструктивный синдром – наиболее часто встречающееся состояние в пульмонологии, характерное для большинства бронхолегочных заболеваний (бронхиальная астма – БА, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, бронхиальная обструкция при респираторных вирусных заболеваниях). Это состояние требует коррекции и может представлять реальную угрозу жизни пациента. Для купирования приступов удушья и бронхоспазма у пациентов с БА b-адреномиметики короткого действия были впервые использованы в 1903 г. Первым препаратом был универсальный прямой b-адреноагонист эпинефрин (адреналин). Большое количество выявленных нежелательных явлений – головная боль, задержка мочи, артериальная гипертензия – и в то же время подтверждение участия b-адренорецепторов (АР) в патогенезе БА и обструктивных заболеваний легких привели к поиску новых препаратов этой группы.

Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в общей структуре ЛОР-заболеваний. В 1895 г. С.Ф. фон Штейн писал: «С тех пор, как я стал выполнять диафаноскопию у каждого пациента, страдающего от насморка, я заметил, что воспаление челюстной пазухи – очень распространенная болезнь". Интерес к проблеме лечения заболеваний околоносовых пазух возник на самой заре цивилизации. С древних времен описывались различные клинические проявления патологии лобной, клиновидной, верхнечелюстной пазух. Пожалуй, наибольшее внимание уделялось верхнечелюстной, или гайморовой, пазухе. Ценный вклад в изучение анатомии и лечение заболеваний верхнечелюстной пазухи внес Натаниэль Гаймор (1613–1685 гг.). В 1651 г. он опубликовал книгу под названием «Corporis Disquisitio Anatomies», в которой скрупулезно описал верхнечелюстную пазуху и ходы, сообщающиеся с ней. После этой публикации верхнечелюстную пазуху стали называть «гайморовой». Интересно проследить, как со временем изменялось представление о пазухе и ее назначении.

Муковисцидоз (МВ) – наиболее частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТР), передающееся по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся системным поражением практически всех экзокринных желез, полиорганной манифестацией, имеющее обычно тяжелое течение и прогноз.МВ связан с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы. Ген МВ является трансмембранным белком, представленным на поверхности большинства эпителиальных клеток и функционирующим как хлорный канал, а также участвующим в регуляции других ионных каналов и мембранного транспорта [3]. К 2007 г. в гене МВТР обнаружено более 1300 мутаций [1]. Разные мутации синтезируют неодинаковое количество белка или белковый продукт гена отличается по функциональным характеристикам, что отражается на клинической картине болезни. Наиболее распространенная мутация (обнаруживаемая в 70–80% случаев МВ) получила название delF508. Являясь доминирующей, данная мутация существенно варьирует по частоте в разных изученных популяциях и обусловливает наиболее тяжелое течение заболевания. В России мутация delF508 встречается в 47–52% обследованных хромосом больных МВ. Прослеживается определенная связь между легочными осложнениями и МВТР-генотипом. Существует предположение о том, что легочные изменения зависят от генотипа: 1) при миссенс-мутациях (R117Н и А455Е) развивается более легкое поражение легких; 2) больные МВ, гомозиготные по мутации F508del, и гетерозиготные компаунды по мутациям F508del и нонсенс-мутациям в регионах, кодирующих нуклеотидсвязывающие домены (NBF), более чувствительны к инфекции P. aeruginosa; 3) все больные МВ, гомозиготные по мутации F508del, имеют тяжелое поражение легких. Однако не все исследователи считают, что поражение легких (в отличие от поджелудочной железы) напрямую связано с генотипом, поэтому в последние годы активно ведется поиск генов-кандидатов, модулирующих степень поражения легких: исследуются полиморфные аллели разных генов, прежде всего контролирующих процессы локальной и адаптивной иммунологической защиты и воспаления. Тяжелые поражения легких описаны у больных МВ, имеющих низкие уровни маннозосвязывающего лектина-2 (MBL-2) – протеина, участвующего в опсонизации и фагоцитозе микроорганизмов. Доказано, что снижение выработки базального NO, одного из наиболее важных биологических медиаторов, вовлеченных в процессы клеточной сигнализации и имеющего отношение к релаксации гладкой мускулатуры, у больных МВ ассоциировано с комбинацией полиморфных вариантов генов синтаз оксида азота NOS-I и e-NOS с большим количеством повторов

Несмотря на очевидные успехи современной медицины, проблема частых заболеваний органов дыхания продолжает оставаться одной из самых актуальных, особенно в педиатрии [1–5]. В отечественной медицинской практике детей с частыми повторными инфекциями дыхательных путей принято объединять в группу диспансерного наблюдения «часто и длительно болеющие дети». Для них характерна высокая заболеваемость, затяжное течение острых респираторных инфекций (ОРИ), риск формирования хронической патологии. В то же время причины частых ОРИ могут быть самыми разными. Так, под их маской могут скрываться аллергические заболевания органов дыхания, хроническая инфекционная патология верхних и нижних дыхательных путей, нарушения или незрелость механизмов адаптации и иммунитета, тимико-лимфатический статус и др. [6–9], что требует дифференцированного подхода к терапии и реабилитации таких пациентов. В патогенезе частых заболеваний органов дыхания немалую роль играют иммунологические нарушения [10–14]. Важное значение также придается «оксидантному стрессу», который сопровождается избыточной продукцией активных форм кислорода [15–19]. Имеются данные о том, что активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) является наиболее ранней реакцией на внедрение инфекционных агентов у детей с частыми повторными заболеваниями органов дыхания [20, 21]. Данные же о взаимосвязи функционального состояния иммунитета с процессами ПОЛ при частых респираторных заболеваниях немногочисленны и противоречивы, что представляет исследовательский интерес. В последние годы все большее внимание привлекают антиоксиданты, оказывающие воздействие на ферментные системы антиоксидантной защиты. К таким веществам относится селен, биологическая роль которого согласно современным представлениям определяется не только его антиоксидантными, но и иммуномодулирующими свойствами. Это третья линия защиты от свободнорадикального окисления, которая представлена 4 видами селензависимых ферментов семейства селенсодержащих глутатионпероксидаз [22, 23]. Особого внимания в оздоровлении детей с частыми повторными респираторными заболеваниями заслуживает применение Селен-актива, обладающего выраженной антиоксидантной активностью. В состав Селен-актива входит 50 мкг (по селену) селенсодержащего органического вещества селексена и 50 мг аскорбиновой кислоты. Научные исследования в данном направлении единичны [24–26]. Высокая социальная значимость проблемы частых ОРИ требует разработки и широкого внедрения наиболее оптимальных современных лечебно-профилактических мероприятий (одновременно эффективных и доступных), направленных на снижение заболеваемости детей с респираторной патологией на основе коррекции иммунных и метаболических нарушений. Целью исследования являлась сравнительная оценка клинической, иммунометаболической эффективности базисного и комплексного (с включением Селен-актива) восстановительного лечения детей дошкольного возраста в условиях cанаторных групп детского сада.